Guia basica para confección de la Historia Clinica. Examen Fisico de los pares craneales.1
Guía básica para la confección de una Historia Clínica XIV. El Examen Físico particular de los pares craneales. Primera parte.
Marco J. Albert Cabrera (1)
Suiberto Hechavarría Toledo (2)
Yaima C. Pino Peña (3)
Aileén Gómez Hernández (4)
Arián Luis Rodríguez (4)
Arturo E. Rodríguez González (4)
Introducción
El examen de los pares craneales es esencial en el estudio del sistema nervioso. La localización adecuada de las lesiones que afectan los nervios craneales requieren: habilidad en el examen y conocimiento de la neuroanatomía del tallo cerebral y de los nervios craneales. Se analizan en este artículo las técnicas de exploración de los pares craneales I (nervio olfatorio), II (nervio óptico), III (nervio motor ocular común), IV (nervio patético), V (nervio trigémino) y VI (nervio abducens).
Nervio olfatorio: I par craneal.
Instrumental y materiales: Pequeños frascos con olores conocidos, que no sean irritantes (clavo, café, colonia, vainilla, fresa, guayaba). No usar amoniaco, vinagre, formol, cigarro u otras sustancias.
Técnicas de exploración.
- Cerciórese que el paciente no tenga obstruida ninguna fosa nasal.
- Pida a la persona que ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos.
- Acerque cada uno de los recipientes mencionados debajo de la fosa nasal que se está examinando.
- Pregunte primero si sintió o no olor, después se le insta a que lo identifique. Explore cada lado separadamente.
Semiografía.
- Disminución o pérdida del olfato: excluir afecciones nasales como causa más común, puede ser bilateral (más frecuente) o unilateral.
- Anosmia unilateral: por lesiones intracraneales siempre que las cintillas olfatorias estén afectadas.
- Anosmia bilateral: por afección de las fosas nasales.
- Hiposmia: Grado menor del sentido del olfato.
- Parosmia: Confusión de los olores; indica lesión de la corteza cerebral.
- Alucinaciones olfatorias. Percepción de los olores sin que exista estímulo externo oloroso; indica lesión de la corteza cerebral.
Nervio óptico. II par craneal.
La exploración del nervio óptico comprende la agudeza visual de lejos (tabla de Snellen) y de cerca (tabla de Jaeger, impresión de periódico o guía telefónica), perimetría, visión de los colores y examen del fondo de ojo.
II par craneal.
- Fondo de ojo
- Visión de lejos
- Visión de cerca
- Visión de los colores
- Perimetría
Visión de lejos:
Técnica de exploración:
- Sitúe a la persona a 20 pies de la tabla de Snellen.
- Pídale al sujeto que se tape un ojo con una tarjeta de cartón o con su palma de la mano ahuecada mientras usted explora el otro ojo. Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto ya los usa, para evaluar si estos tienen la graduación adecuada.
- Ordene leer con cada ojo por separado las letras de distintos tamaños, la máxima visión es la que corresponde a aquella línea de letras de menor tamaño que el sujeto ha podido leer sin equivocarse. Recuerde explorar ambos ojos por separado.
- Registre la agudeza visual para cada ojo.
- Si el individuo no alcanza a leer ninguna línea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visión cuenta dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visión de bultos.
- Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera.
Semiodiagnóstico.
La disminución de la agudeza visual puede deberse a errores de refracción, opacidad de los medios transparentes del ojo, lesiones de la retina, lesiones de las vías ópticas.
Visión de cerca:
Técnica de exploración:
Pídale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeñas de un diario o de una hoja del directorio telefónico, sostenido a un pie (30 cm.) de sus ojos.
Registre la agudeza visual para la visión de cerca.
Semiodiagnóstico.
Una persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pequeñas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos cercanos debido a deterioro de la acomodación del ojo, lo que se denomina presbicia.
Perimetría.
Técnica de exploración:
- Sitúese frente al examinado, cara a cara, mirándose a los ojos en línea recta horizontal a una distancia de unos 2 pies (60 cm.).
- Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que queda frente al que no se está explorando. Ambos deben mirar el ojo descubierto del otro.
- Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo en movimiento en el campo visual del ojo que se explora, desplazando su mano a lo largo de los ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el examinado comienza a verlo usted también debe verlo al mismo tiempo, asumiendo que su visión periférica es normal y siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otro.
- Instruya previamente a la persona que indique en cada movimiento cuándo ve el dedo o el objeto por primera vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo. Repita el proceder con el otro ojo.
Semiodiagnóstico.
- Amaurosis o ceguera del ojo: Por lesión total de un nervio óptico.
- Hemianopsia homónima. La lesión está en una cintilla óptica, lo que produce la pérdida de la visión de la porción nasal del campo visual del ojo del mismo lado y la pérdida de la visión de la porción temporal del campo visual del ojo del lado opuesto.
- Hemianopsia heterónima. La lesión asienta en el quiasma óptico en su porción anterior, en el ángulo que forman los dos nervios ópticos, al introducirse en el quiasma (como ocurre en una compresión de este por un tumor hipofisario). Produce pérdida del campo visual izquierdas en un lado y derechas en el otro (bitemporal).
- Cuadrantanopsias. La lesión se localiza en los labios de la cisura calcarina o por compresiones uniformes de la parte superior o inferior del quiasma. Produce pérdida de la visión en la mitad superior o inferior del campo visual.