Tabla Nº 4. Indicadores de predicción para lesiones intraabdominales del cuadro clínico.
Fuente: Informes operatorios; Historia clínica
Tabla Nº 5. Indicadores de predicción de lesiones intraabdominales de exámenes paraclínicos.
Fuente: Informes operatorios; Historia clínica
Tabla Nº 6: Principales complicaciones presentes en la evolución de los lesionados.
Fuente: Historia clínica
*Los porcentajes se calcularon con respecto al total de complicaciones
En análisis más profundo de la tabla Nº 6, aparecieron 12 complicaciones en pacientes con laparotomías negativas.
Tabla Nº 7: Análisis bivariado de asociación entre complicaciones sépticas y factores de riesgo.
La estadía hospitalaria promedio para los casos que recibieron manejo conservador fue de 2.3 días, mientras que en los casos en los cuales se realizó laparotomía mandatoria la estadía promedio fue de 5.4 días. No se reportaron fallecidos en la muestra estudiada.
Análisis y discusión de los resultados.
En el trauma penetrante abdominal se han descrito 3 regiones topográficas específicas de las cuales la que con mayor frecuencia es afectada es la anterior. La literatura plantea que aproximadamente el 94% de las heridas penetrantes de abdomen ocurre en dicha región, en la cual la pared está constituida por láminas musculares que permiten la exploración de las heridas traumáticas. En esta área los órganos son completamente intraabdominales, lo cual permite el escape fácil del líquido intestinal, en caso de ocurrir una perforación. (14)
En nuestra investigación coincidimos con la literatura al reportar un predominio de las lesiones ubicadas en dicha región, siendo exploradas quirúrgicamente las mismas en un número significativo de casos, por su parte las heridas que menos se exploraron fueron las de la región posterior lo cual puede justificarse, ya que los músculos que la limitan son fuertes y voluminosos, condiciones que hacen la exploración difícil por lo que algunos autores prefieren no realizarla. (7; 8; 10)
Las heridas por arma de fuego siempre deben explorarse según criterios de múltiples autores, por una parte por lo impredecible de la trayectoria intraabdominal de los proyectiles; y por otra los reportes existentes donde se plantea que en las heridas del abdomen por arma de fuego, la posibilidad de lesión visceral es de 80 a 90%. (2; 15)
En el caso de las heridas por arma blanca la modalidad del tratamiento a aplicar varía desde una realización de laparotomías en el 100% de los pacientes que arriban con presencia de herida abdominal (Conducta estipulada por las normas cubanas de cirugía) hasta protocolos de tratamiento conservador donde la exploración clínica y paraclínica juega un papel fundamental en la detección de lesiones intraabdominales, reservándose la laparotomía de urgencia para los pacientes con evidencia de lesión de órganos intraabdominales o con un estado hemodinámico y/o la presencia de determinadas contraindicaciones para efectuar un tratamiento conservador. (2; 16)
Se ha demostrado que cuando la lesión abdominal es por arma blanca o punzante hay entre 20 y 30% de posibilidades de lesión visceral, lo que explica el alto índice de laparotomías negativas cuando se realizan, laparotomías mandatorias independientemente de la existencia o no de signos que pongan en evidencia la posibilidad de lesión intraabdominal. En nuestro estudio encontramos un alto porcentaje de laparotomías negativas lo que puede ser atribuido a la gran realización de cirugías exploratorias de forma mandatoria, poniendo en evidencia lo anteriormente planteado. (17)
Numerosos autores han descrito este alto índice de laparotomías negativas cuando se aplica una conducta quirúrgica mandatoria, afirmando que inclusive el porcentaje puede alcanzar hasta el 68%, de ahí que en varios centros de atención al trauma se comenzaran a aplicar protocolos de manejo conservador fundamentados en los antecedentes de los estudios publicados por Shaftan en 1960. (9; 10; 18)
El manejo quirúrgico selectivo ofrece la posibilidad de reducir el índice de laparotomías negativas y con ello la aparición de complicaciones. Los resultados de Shaftan con una reducción en el porcentaje de laparotomías negativas en un 42% avalan esta afirmación, sin embargo los elementos definitivos llegaron en el año 1974 cuando con una gran muestra de 2212 pacientes Nance reporta una reducción de las laparotomías negativas a un 16% durante el período estudiado de 1969-1973, con una morbilidad cercana al 8%. (9; 19)
En la actualidad estudios de manejo conservador como el de Reyes con 176 pacientes describen un porcentaje de laparotomías negativas de 24%, con una morbilidad 14%, describiendo solamente la necesidad de 4 laparotomías diferidas (casos en los cuales se optó por una conducta expectante de inicio teniendo que intervenirse posteriormente ante la inminencia de complicaciones). (8)
Para la selección de pacientes que pueden ser sometidos a una conducta expectante juega un papel fundamental el estado hemodinámico de los mismos, así como una serie de parámetros que de estar presentes imposibilitan el adecuado examen clínico y por lo tanto se comportan como contraindicaciones para este tipo de lesión. Lo anteriormente planteado justifica que en los pacientes con inestabilidad hemodinámica no se efectuó en ninguno de los casos esta modalidad de tratamiento. (2; 10; 20)