Como planteábamos anteriormente en la evaluación clínica de los pacientes juegan un papel fundamental una serie de síntomas y signos, así como la realización de estudios paraclínicos que permitan sospechar la presencia o no de lesiones intraabdominales, así como la necesidad de una laparotomía de urgencia.

La amplia variabilidad reportada en la literatura acerca de la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de dichos elementos clínicos y paraclínicos, así como la poca disponibilidad que se tiene de algunos de estos medios diagnósticos en los servicios de urgencia ha obligado a no pocos autores a seguir utilizando como medio diagnóstico efectivo la laparotomía exploratoria. (21; 22) Si bien es cierto que la laparotomía es la variable más dura para detectar estas lesiones de estructuras intraabdominales con la mayor sensibilidad, el alto índice de cirugías negativas y las complicaciones innecesarias que esto acarrea, nos obliga a buscar algunas alternativas enfocando nuestro análisis en la búsqueda de síntomas y signos que nos puedan orientar a un diagnóstico más certero, así como utilizar los medios que tenemos a nuestro alcance y que en ocasiones no son usados, por la preferencia de explorar quirúrgicamente independiente de estos hallazgos clínicos y paraclínicos y que en ocasiones ocasiona más daño al paciente que los propios de su lesión. (23)

Es válido recordar que, en la evaluación y manejo terapéutico del trauma penetrante abdominal lo esencial no consiste en establecer el diagnóstico exacto de un tipo específico de lesión, sino determinar que existe una lesión intraabdominal y que es necesaria una intervención quirúrgica urgente.

Las manifestaciones clínicas aparecen según el tipo de órgano lesionado (hueco o macizo). Las vísceras sólidas son las que más fácilmente se lesionan, por la friabilidad de sus parénquimas y el volumen que tienen. En el caso de las vísceras huecas casi todas pueden tener, frente al trauma, lesiones mínimas como una equimosis subserosa o hematomas intramurales, hasta lesiones severísimas.

Nuestros resultados, donde existió predominio de lesiones de estructuras macizas (predominando la lesión hepática) se comportaron similares a estudios de otros autores y el fundamento teórico. Autores como Reyes reportaron la lesión hepática en un 44% de sus pacientes, y otros en consenso han establecido que dicha lesión es la más frecuente y que su aparición puede variar desde un 34% hasta un 48%. (8)

Las lesiones hepáticas condicionan fuga de sangre hacia la cavidad libre o fuga de bilis, en dependencia de su magnitud, en el caso de los órganos huecos las manifestaciones clínicas están en relación con el tipo de contenido extravasado, la septicidad, la cantidad, la consistencia y la composición del contenido visceral hueco. Todos estos fenómenos conducen a una reacción peritoneal así como una contractura abdominal cuyo grado varía en dependencia de la intensidad del proceso. (24)

Por lo tanto es válido pensar que estos signos tienen un alto valor predictivo cuando nos referimos a la presencia de lesiones intraabdominales. El comportamiento de nuestros resultados evidenció altos niveles de sensibilidad, especificidad y valor predictivo de la contractura abdominal y de la reacción peritoneal.

Por otra parte Autores como Sánchez y Ramos han descrito para la contractura abdominal una sensibilidad de 80-87% y una especificidad de 86-94%, concluyendo que constituyen elementos vitales a valorar ante un trauma penetrante abdominal, aunque recomiendan la repetición de la exploración sobre todo en edades extremas o en traumas de pocas horas de evolución, ya que en estas situaciones la reacción peritoneal y la contractura abdominal pueden no estar presentes en un inicio. (25; 26)

Quisiéramos hacer una salvedad con respecto al dolor abdominal. El dolor es un síntoma capital en la evolución del abdomen con traumatismo, es altamente sensible pero poco específico por lo que su presencia no es sinónimo de lesión estructural. (25) No obstante basados en nuestra experiencia así como en la experiencia de años acumulada en la literatura es un síntoma que debe ser observado muy de cerca pues sus características semiológicas (localización, tipo, forma de inicio, irradiación, relación con los movimientos de la respiración, intensidad y variaciones en el tiempo), si constituyen elementos importantes para el diagnóstico.

Los otros signos estudiados en nuestra investigación mostraron baja sensibilidad, por lo que no debe esperarse su aparición para el diagnóstico de lesión estructural intraabdominal, sin embargo la alta especificidad encontrada en nuestro estudio para los mismos, significa que ante su aparición debemos sospechar que existe un órgano intraabdominal lesionado. (2; 10)

Con respecto a los estudios paraclínicos detectamos que existió poca utilización de los mismos, en parte ello podemos atribuirlo a la tendencia a explorar inmediatamente el mayor número de los casos. Sin embargo por los resultados que obtuvimos acerca de la sensibilidad y especificidad del ultrasonido y el lavado peritoneal diagnóstico, consideramos que ellos deberían ser mayormente explotados en nuestro centro en el manejo de los pacientes con trauma penetrante de abdomen en el afán por reducir la alta incidencia de laparotomías innecesarias que hoy realizamos.

Los estudios paraclínicos contribuyen a complementar el diagnóstico, y juegan un rol fundamental. La utilidad del lavado peritoneal diagnóstico es su alta sensibilidad para la detección del hemoperitoneo, algunos autores como Todd y Klein han descrito que el mismo ha tenido una sensibilidad cercana al 90% y una especificidad variable de 65-78%, la principal desventaja de dicha prueba es la baja sensibilidad para detectar lesiones retroperitoneales. (27; 28)

En el caso del ultrasonido Klein reportó en una serie de 156 pacientes una sensibilidad cercana al 90%, otros autores plantean que dicha sensibilidad varía entre 65-95%, la principal desventaja de dicho estudio es que solo ve parénquima, y el diagnóstico de pequeñas lesiones depende además de la habilidad del explorador. (28)

Constatamos además con nuestra investigación que no existe tendencia a utilizar la TAC en el manejo del trauma penetrante abdominal. La TAC posee una alta sensibilidad (más del 90%) para determinadas estructuras como visualizar abdomen y retroperitoneo además de delinear la severidad de la lesiones y la cantidad de líquido intraabdominal, situaciones de gran importancia para considerar el manejo posterior del paciente hemodinámicamente estable, sin embargo en el diagnóstico de lesiones de páncreas, diafragma, intestino delgado y mesenterio su sensibilidad no es óptima. (10; 29)

Por otra parte estudios de laboratorio como la determinación de amilasa no son realizados, desaprovechándose la sensibilidad cercana al 80% que se ha descrito para el diagnóstico de lesiones intraabdominales. (30)

Pueden utilizarse además urograma descendente, angiografías, pielografías, ecografías y duodenografía de contraste en los centros que cuenten con estos recursos diagnósticos, y según sus indicaciones ante la sospecha de un tipo de lesión específica. (10; 27; 28; 30)

De manera aislada consideramos que no existen estudios paraclínicos óptimos para el diagnóstico preciso, pero cuando se usan en combinación con una adecuada clínica los resultados pueden ser favorables. Sobre todo utilizar los recursos a nuestro alcance.

La cantidad de laparotomías no terapéuticas encontradas en nuestra institución en el período estudiado, unido a la poca utilización de los medios diagnósticos van en un mismo sentido. Consideramos que ante la duda se debe intervenir al paciente pero no sin antes haber realizado una exploración exhaustiva en la búsqueda de la presencia de estos elementos que encontramos con alto valor predictivo.

Parámetros importantes a la hora de describir el manejo terapéutico del trauma penetrante abdominal son la evolución de los lesionados y las complicaciones que han aparecido durante el período evolutivo. (10)

Con respecto a las complicaciones, no encontramos un índice preocupante sin embargo lo que preocupa, es la alta incidencia de complicaciones infecciosas en los pacientes con laparotomías negativas, lo que sustenta sobre bases sólidas la necesidad de disminuir en nuestro servicio el índice de intervenciones en blanco.

Por otra parte según nuestros resultados encontramos que los principales elementos relacionados con la aparición de complicaciones fueron, la demora en la asistencia médica especializada, la presencia de heridas con evisceración de estructuras, así como la severidad de las lesiones intraabdominales medidas por el PATI y grado de contaminación fecaloidea de la cavidad.

Existen algunos elementos mencionados de los cuales se conoce y se ha descrito exactamente el por qué predisponen al padecimiento de sepsis, sin embargo lo que realmente resulta significativo de nuestra investigación es la cuantificación del riesgo medido por la aplicación del odd ratio, llamando nuestra atención las cifras encontradas. Quisiéramos detenernos en la medición de la severidad de las lesiones según el PATI donde se evidenció la veracidad de la literatura revisada acerca de la alta incidencia de complicaciones sépticas y de otra índole, cuando el valor del PATI supera los 25, sin embargo solo realizamos el análisis con respecto a las complicaciones sépticas que constituyeron la complicación más frecuente en nuestro estudio. (31)

La contaminación exógena es un peligro adicional para los pacientes con herida abdominal penetrante, sobre todo en pacientes que reciben un tratamiento quirúrgico selectivo. La peritonitis aguda, la septicemia y la muerte por sepsis temprana dependen de bacterias aerobias gram negativas y de gérmenes anaerobios (Bacteroides fragilis). Por ello, el régimen de antibióticos después de producida la contaminación peritoneal deberá incluir la actividad contra ambos tipos de microorganismos. Sin embargo según los resultados de nuestra investigación la conducta conservadora se comportó como un factor protector, aunque este resultado debe ser comprobado con una muestra mayor de pacientes donde se utilice esta modalidad de tratamiento. (32)