En una proporción elevada de los enfermos con esclerodermia existen alteraciones musculares, óseas y articulares que ocupan el segundo lugar después de la piel. No existen síntomas específicos de la participación muscular y el proceso se desarrolla de manera insidiosa, con mialgias, astenia y pérdida progresiva de peso; en general la alteración muscular no es muy intensa; puede existir elevación de la creatinfosfoquinasa y de la aldolasa, pero en cambio el trazado electromiográfico y la biopsia muscular suelen ser normales. Las artralgias y las rigideces articulares son frecuentes, pero no existe una verdadera artritis más que en un número reducido de enfermos.

 

En los estadíos avanzados, las rigideces de las manos, secundarias a la invasión de la dermis, son muy manifiestas; las deformidades son la consecuencia de la fibrosis y de la contractura de la piel.

 

La participación del aparato digestivo ocupa el tercer lugar en frecuencia en las manifestaciones de la esclerodermia sistémica. Existe síndrome seco en un 20% de los enfermos; la alteración esofágica existe en un 80% de los casos, aunque muchas veces es asintomática, con disfagia, sensación de opresión después de la bebida, atragantamiento. Los estudios radiológicos y manométricos ponen de manifiesto estas alteraciones específicas de la alteración esofágica. Lesiones en el intestino delgado y grueso pueden existir en una proporción alta, hasta en un 50% de los enfermos, pero casi siempre acompañadas de alteraciones esofágicas. Excepcionalmente pueden existir lesiones de esclerodermia sin la presencia de lesiones cutáneas.

 

La afectación pulmonar puede ser múltiple, aunque la causa principal es la fibrosis pulmonar. Pleuresía, hipertensión pulmonar, con o sin cor pulmonale, infiltración pulmonar difusa, que se traduce en disnea, sobre todo de esfuerzo, con tos y expectoración. Las pruebas de función pulmonar demuestran una alteración de la función y una disminución de la capacidad vital, incluso antes de que se pueda traducir en el estudio radiológico.

 

En las alteraciones cardíacas pueden participar todas las capas del corazón. La afectación pericárdica puede manifestarse por derrame pericárdico asociado a edema y disnea: Cardiomegalia y fracaso cardíaco con derrame pleural. En el 50% de los enfermos con derrame pericárdico aparece un fracaso renal a los pocos mese. La frecuencia de afectación miocárdica y trastornos de la conducción no se conoce con exactitud; las manifestaciones pueden ser insidiosas o agudas; arritmias, palpitaciones, síncope y muerte súbita. El hallazgo patológico más frecuente e intenso es la fibrosis del miocardio. Los trastornos del miocardio y valvular no son frecuentes y sólo excepcionalmente existen anormalidades funcionales.

 

Las lesiones renales son la causa más frecuente de la muerte de los enfermos con esclerodermia sistémica. La frecuencia de invasión renal varía entre 3-45% según las distintas estadísticas. La presencia de lesiones renales y cardíacas después de 45 años de edad en el momento del diagnóstico indica un pronóstico pobre. Todos los enfermos con lesión renal mueren dentro de los diez meses siguientes. La invasión renal se presenta con elevación de urea y disminución del tiempo de aclaramiento de creatinina; cuando aparecen estos datos se establece el fracaso renal. Los marcadores más usados para determinar la disfunción renal son la proteinuria y la hipertensión arterial. Las lesiones que se encuentran incluyen hiperplasia de las fibras colágenas, lesiones vasculares y cambios inflamatorios; aunque existen muchos cambios inespecíficos.

 

5.2.- Patogénesis.-

 

La esclerodermia sistémica es un proceso por autoinmunidad, pero el agente etiológico que pone en marcha la reacción no se conoce. A lo largo de la exposición se ha señalado las alteraciones más importantes que se encuentran en los enfermos con esclerodermia, como el infiltrado inflamatorio de linfocitos, la presencia de autoanticuerpos, la excesiva producción de colágeno y las alteraciones vasculares. Existen muchos trabajos que intentan interrelacionar estas alteraciones para poder explicar la patogénesis de la esclerodermia. Por supuesto que todos los avances en el conocimiento de la inflamación se aplican en el estudio del proceso, pero los resultados son bastantes desalentadores y no existe en al momento actual criterio que pueda unificar todos estos hechos y explicar las alteraciones clínicas e histológicas que encontramos en los enfermos con esclerodermia.

 

Se ha propuesto que la reacción inmunológica activaría los linfocitos y macrófagos, que existiría un aumento de los linfocitos T cooperadores, que liberarían múltiples linfocinas que serían las responsables de los fenómenos que existen en la esclerodermia; las linfocinas activarían los linfocitos B, con el aumento de producción de autoanticuerpos; también las linfocinas activarían los linfocitos y los monocitos. No se conoce el mecanismo por el que aumenta la actividad del fibroblasto, aunque el factor de crecimiento tumoral podría jugar un papel importante en este proceso.

 

5.3.- Pronóstico.-

 

Los datos estadísticos demuestran que la supervivencia en los enfermos de esclerodermia sistémica es de 5-10 años. El pronóstico es peor en los enfermos de más de 50 años. Todas las bases pronosticas indican que son las alteraciones cardiacas y renales las que indican peor pronóstico.

 

Jablonska y Rowel indican que se puede predecir el pronóstico de la esclerodermia. La enfermedad puede generalizarse rápidamente tanto en la piel como en otros órganos, o por el contrario, evolucionar lentamente. Winkelmann, para determinar la situación de cualquier enfermo de esclerodermia, ha propuesto establecer tres estadíos evolutivos, teniendo en cuenta la evolución del parénquima pulmonar, cardíaco y renal.

 

En el estadío I incluye los enfermos con lesiones cutáneas y mínimos cambios viscerales; en el estadío II cambios pulmonares demostrables con pruebas funcionales sin hallazgos radiológicos; estadío III alteraciones miocárdicas o hipertensión renal progresiva. No obstante, un enfermo puede pasar rápidamente del estadío II al III o después de permanecer mucho tiempo en el estadío I pasar rápidamente al II. Lo más común es que la mayor parte de los enfermos tengan un curso crónico en el estadío I y II.

 

5.4.- Tratamiento.-

 

Como ya hemos señalado, la esclerodermia no tiene una etiología conocida y por lo tanto la terapéutica tiene que ser inespecífica y sintomática.

 

- Penicilamina.-

 

La D-penicilamina se introduce en la terapéutica en 1966, pero su valoración en el tratamiento de la esclerodermia no tiene lugar hasta 1982. Es un producto de degradación de la penicilina y puede ser obtenido sintéticamente; es un latirógeno al actuar en los enlaces adheridos cruzados del colágeno tipo I.

 

Su uso en el tratamiento de la esclerodermia se debe a que incrementa la solubilidad del colágeno dérmico; algunos autores piensan que puede tener alguna acción sobre el sistema inmune. Las respuestas obtenidas en los enfermos con esclerodermia cutánea así como los resultados obtenidos sobre las alteraciones viscerales son contradictorios; aunque los primeros trabajos señalaban la ineficacia de la penicilamina, parece ser que era debido a que los periodos de tratamiento eran muy cortos.

 

El medicamento debe ser administrado durante un período mínimo de seis meses y por término medio de 24 meses; las dosis deben ser inicialmente bajas, de 250 mg y progresivamente aumentarlas hasta alcanzar una dosis máxima de 500-1500 mg diarios.

 

La toxicidad de esta terapéutica puede limitar su uso solamente a enfermos graves. Los efectos secundarios aparecen en el 60% de los enfermos y pueden aparecer desde el comienzo del tratamiento, o a partir del primer o segundo año del tratamiento. Los efectos secundarios pueden ser graves, como trastornos hematológicos, linfopenia, trombocitopenia, procesos autoinmunes, alteraciones hepáticas o renales con síndrome nefrótico. Otras veces son manifestaciones menos graves, síntomas constitucionales no específicos, náuseas, vómitos, etc; estas manifestaciones menos graves tienden a mejorar espontáneamente sin suspender la droga e incluso sin disminuir la dosis.