Articulo de revision. Sustitutos plasmaticos en terapia intensiva
Autor: Dr. Francisco José Pérez Santos | Publicado:  7/07/2009 | Hematologia y Hemoterapia , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos | |
Articulo de revision. Sustitutos plasmaticos en terapia intensiva.1

Articulo de revisión. Sustitutos plasmáticos en terapia intensiva.

 

MSc. Dr. Francisco José Pérez Santos. Especialista en Medicina Familiar y Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. Máster en Ciencias en Urgencias Médicas.

Dra. Johanna Díaz Landeira. Especialista en Medicina Familiar. Especialista en Cardiología.

MSc. Dra. Jacqueline Domínguez García. Especialista en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. Máster en Ciencias en Urgencias Médicas.

MSc. Dr. Julián Morejón Chávez. Especialista en Medicina Interna. Especialista en Medicina Intensiva y Emergencia. Máster en Ciencias en Urgencias Médicas. Profesor Asistente en Medicina Intensiva.

MSc Dr. Juan Antonio de Cárdenas Noa. Especialista en Medicina Familiar. Máster en Ciencias en Ciencias en Urgencias Médicas. Residente de 3er año en Medicina Intensiva y Emergencias.

Dra. Maricela Cruz Pérez. Especialista en Medicina Familiar. Especialista en Cardiología.

 

Correspondencia: MSc. Dr. Francisco José Pérez Santos. Hospital Clínico-Quirúrgico ¨Hermanos Ameijeiras¨ Unidad de Cuidados Intensivos de Cirugía Cardiovascular

 

 

Resumen

 

El manejo de los fluidos y sustitutos plasmáticos es una parte primordial del cuidado del paciente crítico. Un volumen de plasma adecuado es fundamental para el mantenimiento del gasto cardíaco y la perfusión tisular. La resucitación con fluidos es esencial en el manejo de la hipovolemia, qué fluido usar es el punto del desacuerdo. La polémica entre cristaloides y coloides iniciada hace más de 20 años persiste en la actualidad. Con el objetivo de describir las características fundamentales de los diferentes compuestos usados como sustitutos del volumen plasmático y las diferentes tendencias en su uso se realizó una revisión bibliográfica sobre compuestos artificiales y sustancias empleadas como sustitutas del volumen plasmático de uso más frecuente.

 

Palabras clave: Albúmina, Cristaloides, Coloides, Gelatinas, Almidones, Dextranes.

 

Abstract

 

The management of fluids and plasma substitutes is very important in critical care. An adequate plasma volume is primordial in the resuscitation of microvascular blood flows and the maintenance of cardiac output. Much has been written regarding the choice of resuscitation fluid for patients in shock in a polemic that began 20 years ago. Many clinical studies have attempted to determine whether colloid or crystalloid solutions are better for the treatment of shock. Options include isotonic crystalloids, hypertonic fluids, natural and synthetic colloids. We made a review about the principals’ characteristic of plasma substitutes and theoretical considerations that lead the use of a solution rather than another solution.

 

Key words: Blood Loss, Colloids, Crystalloid, Plasma Substitutes, Dextrans, Gelatin.

 

Introducción.

 

El manejo de los fluidos y sustitutos de componentes sanguíneos es una parte primordial del cuidado del paciente crítico. Un volumen de plasma adecuado es fundamental para el mantenimiento del gasto cardíaco y la perfusión tisular. La anemia tiene efectos negativos sobre la calidad de vida y las funciones cognitivas y puede afectar en muchos aspectos las funciones vitales del paciente. Su corrección en momentos se torna vital. El objetivo obvio del manejo de la anemia es el incremento de la oxigenación tisular. (1,2)

 

Las estrategias que dan cumplimiento a estos postulados han variado de dirección varias veces en los últimos 50 años. Al inicio de la década del 60 se demostró que las necesidades de fluidos, sobre todo durante el transoperatorio y el trauma mayor, excedían las habituales terapias de mantenimiento, lo que condujo a una liberación del uso de los mismos. (3)

 

Una década después comenzó un intenso debate que dura hasta nuestros días, que ha incluido las preferencias sobre el uso de soluciones cristaloides o coloides. Aunque ambas partes de la disputa coinciden que la resucitación con fluidos es esencial en el manejo de la hipovolemia, qué fluido usar es el punto del desacuerdo. (4) Los que abogan por los cristaloides apuntan a los desarreglos hemostáticos, al incremento de las reacciones adversas y a la sobrecarga de líquidos que el tratamiento con coloides acarrea. Los defensores de los coloides centran su ataque en la necesidad de usar grandes volúmenes de cristaloides para lograr una resucitación adecuada, con el consecuente edema tisular y la reducción del transporte de oxígeno a los tejidos. (5-7)

 

Con el objetivo de describir las características fundamentales de los diferentes compuestos usados como sustitutos del volumen plasmático se realizó una revisión bibliográfica sobre compuestos artificiales y sustancias empleadas como sustitutas del volumen plasmático de uso más frecuente. Se seleccionaron los artículos de mayor relevancia y que se ajustaban a los objetivos del trabajo confeccionándose un informe final que resume aspectos fundamentales del tema revisado.

 

Desarrollo

 

Aspectos fisiológicos y fisiopatológicos de la microcirculación

 

El fallo en la microcirculación es el aspecto crítico en la patogénesis del shock. La adhesión de leucocitos, plaquetas y las células endoteliales dañadas pueden causar aglutinación, oclusión de la microvasculatura, activación del sistema de coagulación con depósitos de fibrina y acumulación de microtrombos, lo que contribuye también a la oclusión microvascular.

 

El flujo en la microcirculación depende del equilibrio entre presión coloidosmótica y la presión hidrostática del capilar, lo que determina el balance entre el líquido intravascular y extravascular. La estimulación simpática contrae el esfínter precapilar, decrece la presión hidrostática y favorece el paso del líquido del extravascular al intravascular, pero también se contrae el esfínter postcapilar, la hipoxia y la acidosis se añaden, lo que trae como consecuencia una caída de la respuesta arteriolar vasoconstrictora mediada por el simpático, pero persiste la contracción del esfínter postcapilar y se extravasa el fluido en el intersticio. En adición, las toxinas circulantes y los leucocitos activados incrementan la permeabilidad capilar, y aumentan el edema. Este proceso puede exacerbarse por la pérdida de proteínas plasmáticas en el intersticio, y ocurrir reducción de la presión coloidosmótica, del volumen intravascular y la perfusión de los tejidos. (10)

 

La hemorragia constituye una de las principales causas de morbimortalidad en la asistencia, tanto hospitalaria como extrahospitalaria. La principal causa de hemorragia aguda lo constituye el trauma grave, estableciendo el protocolo del American College of Surgeons que, tras la obtención de una vía aérea permeable y una vez asegurada una adecuada ventilación, se canalice en todo paciente hemodinámicamente inestable, una vía venosa y se comience la resucitación. (11)

 

En cuanto al tipo de sustituto plasmático a utilizar, persiste la polémica entre cristaloides y coloides iniciada hace más de 20 años; los metaanálisis científicos no reflejan beneficios entre ambos sustitutos plasmáticos ni tampoco se han observado modificaciones en los parámetros inmunológicos afectados por el shock hemorrágico (leucocitos, neutrófilos) ó en los mediadores de normoperfusión tisular (TNF, interleukinas). (5,6)

 

Es muy probable que la eficacia de la reposición volémica en los estados de shock dependa tanto de las características cinéticas y volémicas de cada sustituto plasmático como de factores sistémicos que regulan el flujo transcapilar de fluidos al nivel de la microcirculación:

 

Q: Kf (Pv - Ppv) - d (COP v - COPpv)

 

Donde:

 

Q: Flujo transcapilar de fluidos

Kf: Coeficiente de filtración (nivel de permeabilidad a H2O)

Pv: Presión hidrostática vascular

Ppv: Presión hidrostática perivascular

d : Coeficiente de reflexión (nivel de permeabilidad a proteínas)

COPv: Presión coloidosmótica vascular

COPpv: Presión coloidosmótica perivascular



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