Enfermedad renal cronica en diabeticos 2.
Objetivos
General:
·Caracterizar la frecuencia de Enfermedad Renal Crónica en pacientes diabéticos tipo 1 y 2 en población mayor de 18 años de edad en los consultorios 24-4, 96-2, 96-3 y 96-4 del área de la Policlínica Docente “Chiqui Gómez Lubián” de Santa Clara, Villa Clara, en el período comprendido entre Septiembre de 2003 y Junio de 2005.
Específicos:
·Establecer la relación entre diabetes mellitus y enfermedad renal crónica de acuerdo al grado de afectación renal y tiempo de evolución de la diabetes mellitus.
·Analizar la repercusión de los factores de riesgo para la enfermedad renal crónica en los pacientes estudiados.
Evaluar el nivel de adherencia de los pacientes a las prescripciones y orientaciones del médico en la Atención Primaria de Salud, así como el de información sobre la enfermedad.
Material y Método
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo sobre enfermedad renal crónica en 103 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus en una población de 3000 habitantes atendidos en los consultorios 24-4, 96-2, 96-3 y 96-4, pertenecientes al área de salud de la Policlínica Docente “Chiqui Gómez Lubián” de Santa Clara, Villa Clara, en el período comprendido entre Septiembre de 2003 a Junio de 2005.
La muestra incluyó el total de pacientes diabéticos mayores de 18 años de edad atendidos en consulta de Nefrología creada al efecto. Para considerar enfermedad renal crónica se tomaron convenientemente los estadios IV y V de la Nefropatía diabética según la clasificación de Mogensen, que concuerda con las etapas II, III, IV y V de la enfermedad renal crónica, no se incluyen los pacientes en las etapas 0 y 1 de la enfermedad ya que su seguimiento y control de los factores de riesgo es realizado por la Atención Primaria de Salud, es a partir de la etapa II que el nefrólogo debe tener participación activa en el seguimiento del paciente conjuntamente con el médico y enfermera de la familia.
A cada paciente se le aplicó en entrevista inicial un formulario confeccionado y revisado por un grupo de expertos que contemplaba las variables de i8nterés, las que se obtuvieron por el método de encuesta a través de interrogatorios, revisión de expedientes individuales, resultados de exámenes complementarios (hematocrito, creatinina, glucemia, colesterol, triglicéridos, proteinuria de 24 horas y ecografía), examen físico y cálculo del filtrado glomerular por la fórmula de Cockroft- Gault, que es la siguiente:
Filtrado glomerular = 140-Edad(años)*Peso(kg)/ Creatinina(mg/dl) * 72 (ml/minuto/1,73m2 superficie corporal)
Su resultado se multiplica por 0,85 en mujeres, ancianos, amputados y obesos.
Las variables empleadas fueron: edad, sexo, antecedentes patológicos familiares y personales, tipo de diabetes mellitus, tabaquismo, tiempo de evolución de la enfermedad, presencia deenfermedad renal crónica y estadios de la misma, resultados del fondo de ojo, índice de masa corporal, síntomas y signos, exámenes complementarios, factores de riesgo, manejo médico y nivel de información sobre la enfermedad.
Los datos recolectados fueron introducidos en una base de datos computados y procesados mediante el paquete estadístico computacional SPSS, versión 11.0 para Windows resumidos en tablas y gráficos estadísticos. Se determinaron frecuencia absoluta (número de casos) y relativos (porcentajes) en las distribuciones de frecuencia conformadas.
Para el análisis e interpretación de los resultados se utilizaron técnicas estadísticas acordes al diseño de un estudio descriptivo, las que incluyeron tablas de contingencia para demostrar asociaciones entre variables cualitativas, análisis porcentuales, media aritmética, desviación estándar y se aplicaron pruebas estadísticas no paramétricas.
Para determinar si existían relaciones significativas entre las variables se aplicó la prueba de hipótesis para la independencia de variables y se mostró como resultado de la misma el valor del estadígrafo x2 y su significación asociada p(probabilidad). Para la interpretación de los resultados de la p se tomaron los siguientes criterios:
Si p< 0,001 la relación es muy altamente significativa.
Si p< 0,01 la relación es altamente significativa.
Si p<0,05 la relación es significativa.
Si 0,05≤p> 0,09 la relación es moderadamente significativa.
Si p>0,09 no existe relación significativa.
También se aplicó la prueba de hipótesis para la bondad de ajuste y como resultado de la misma, el valor del estadígrafo x2 y su significación asociada p. Para la interpretación de los valores de p se tomaron los mismos criterios anteriores.
Para la aplicación de las pruebas estadísticas se utilizó el mencionado sistema computacional SPSS, el cual fue ejecutado en una microcomputadora Pentium IV XP.
Todos los análisis realizados permitieron finalmente llegar a las conclusiones del trabajo y ofrecer recomendaciones.
Creímos necesario definir y describir algunos términos que fueron de utilidad en nuestro trabajo y que son los siguientes:
Factores de riesgo: son ciertas características o condiciones biológicas, psicológicas y sociales que se asocian con un incremento de la susceptibilidad para desarrollar determinada enfermedad o daño a la salud. Los factores de riesgo para ser considerados como tal deben cumplir ciertos requisitos:
·Preceder a la enfermedad o daño durante un tiempo dado.
·Predecir a la ulterior aparición de la enfermedad o daño a la cual predispone.
·Poseer un carácter patogénico evidente.
·Asociarse con frecuencia significativa a determinada enfermedad o daño.
Creatinina: se consideraron como valores normales cifras entre 44 y 132.6 umol/, realizada por el método cinético de Haffé.
Hematócrito: se consideraron como valores normales, cifras en el hombre de 0,40 a 0,53/l y en la mujer desde 0,33 hasta 0,50/l, se realizó por mediante centrifugación del microhematócrito durante 5 minutos.
Glucemia: se consideraron como normales cifras entre 3.9-6,99 por el método de glucosa oxidasa.
Colesterol total: se consideraron como valores normales, cifras entre 3,8 y 5,2 mmol/l mediante el método de la Helfa.
Triglicéridos: se consideraron como normales valores hasta 2,26 mmol/l mediante el método de la Helfa.
Proteinuria de 24 horas: se consideró como fisiológica aquellacifrainferior a 150 mg/día, ligera entre 300 y 900 mg/día y moderada entre 1000 y 3000 mg/día, se realizó por método turbidométrico con ácido tricloroacético.
Ecografía diagnóstica alterada: se consideró como tal a aquella en la cual el tamaño renal es menor según la superficie corporal, se aprecia aumento de la ecogenicidad renal y pérdida de la relación córtico-medular así como irregularidades en la superficie del parénquima renal, se realizó en el equipo SONOACE 8800.
La Sociedad Española para el estudio de la Obesidad y las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud con relación al Índice de masa Corporal(IMC) son las siguientes:
Índice de Masa Corporal (Kg./m2) -- Interpretación
25-29,9 -- Sobrepeso
30-39,9 -- Obesidad
40ó más -- Obesidad Mórbida
Pacientes adheridos al tratamiento: pacientes que siguen estrictamente las orientaciones y prescripciones del médico de la familia.
Pacientes parcialmente adheridos al tratamiento: pacientes que no siguieron regularmente las orientaciones y prescripciones del médico de la familia.
Pacientes no adheridos al tratamiento: pacientes que no cooperaron con las orientaciones y prescripciones del médico de la familia.
Adecuada información sobre la diabetes mellitus: el paciente tiene información sobre su enfermedad que le permite dominar los principales elementos que conforman la enfermedad, los factores de riesgo y las complicaciones que puede presentar.
Aceptable información sobre la diabetes mellitus: el paciente tiene conocimientos parciales acerca de los principales elementos que conforman la enfermedad, los factores de riesgo y las complicaciones que puede presentar.
Insuficiente información sobre la diabetes mellitus: el paciente no conoce los principales elementos que conforman la enfermedad, los factores de riesgo y las complicaciones que puede presentar.
Control Semántico
Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica: utilizada para estadiar al paciente con Diabetes Mellitus y realizardiagnóstico de la enfermedad:
·Etapa 0: Con riesgo aumentado de enfermedad renal: filtrado glomerular igual omayor a 90 ml/minuto/ 1,73 m2 de superficie corporal.
·Etapa 1: daño renal con filtrado glomerular normal o aumentado: filtrado glomerular igual o mayor a 90 ml/minuto/ 1,73 m2 de superficie corporal.
·Etapa 2: Con disminución ligera del filtrado glomerular: filtrado glomerular de 89 a 60 ml/minuto/ 1,73 m2 de superficie corporal.
·Etapa 3: Con disminución moderada del filtrado glomerular: filtrado glomerular de 59a 30 ml/minuto/ 1,73 m2 de superficie corporal.
·Etapa 4: Con disminución severa del filtrado glomerular: filtrado glomerular de 29a 15ml/minuto/ 1,73 m2 de superficie corporal.
·Etapa 5: Fallo renal: filtrado glomerular menor de 15 ml/minuto/ 1,73 m2 de superficie corporal (4).
Normoalbuminuria: se define como la excreción urinaria de albúmina,inferior a 30mg/24 horas o de20ug/minuto e índice albúmina/creatinina menor de 30 mg/g creatinina (4).
Microalbuminuria: se define como la excreción urinaria de albúmina entre 30 y 300 mg/24 horas o de 20 a 200 ug/minuto e índice albúmina/creatinina de 30 a 300mg/creatinina (4)(11).
Filtración glomerular: es el movimiento pasivo de un líquido sin los elementos celulares ni proteínas presentes en el plasma atravesando los capilares glomerulares hasta el espacio de Bowman. Su valor normal es de 80-120ml/minuto por 1,73 m2de superficie corporal(11).
Hiperfiltración glomerular: es el incremento del índice de filtración glomerular, superior a 120 ml/minuto por 1,73 m2 de superficie corporal(11).
Clasificación de Mogensen para la nefropatía diabética:
Etapa I: Hipertrofia e hiperfiltración glomerular. El aumento de tamaño renal así como del filtrado glomerular coinciden con el descontrol metabólico del comienzo diabético pero son reversibles con el tratamiento insulínico adecuado.
Etapa II: Aparecen lesiones funcionales y estructurales sin presencia aún de microalbuminuria. Esta etapa se caracteriza por un mal control glicémico, así como hiperfiltración glomerular (filtrado glomerular superior a 150 mL/min), niveles elevados de prorrenina sérica y de apoproteína A.
Etapa III: Nefropatía diabética incipiente: aparece la microalbuminuria (excreción urinaria de albúmina entre 20 y 200 mg/min que equivalen a 30 a 300 mg/24 horas), el filtrado glomerular se mantiene normal, pero al final de esta etapa comienza a descender. La existencia de microalbuminuria permite predecir la nefropatía diabética, esta se acompaña de retinopatía avanzada, neuropatía, trastornos lipídicos, control glicémico más deficiente e incremento del daño vascular aunque la filtración glomerular está todavía conservada.
Etapa IV: Nefropatía diabética manifiesta. Se caracteriza por proteinuria persistente (excreción urinaria de albúmina superior a 200 mg/min ó 300 mg/24 horas).El intervalo entre el inicio de la proteinuria puede variar desde pocos hasta 20 años.
EtapaV: Fallo renal.
Insuficiencia Renal Crónica: es la entidad final común a la que pueden arribar las enfermedades renales primarias o las secundarias a enfermedades sistémicas y cuya característica esencial es la disminución progresiva e inexorable de la función renal global (13)
Nefropatía Diabética: es una complicación vascular crónica, específica de la Diabetes, en la que se afecta la microcirculación renal y se origina una serie de alteraciones funcionales y estructurales a nivel glomerular aunque también pueden afectarse los túbulos renales. El síndrome clínico se caracteriza por proteinuria persistente, hipertensión arterial y deterioro progresivo de la función renal, puede encontrarse glomeruloesclerosis nodular difusa e hialinosis glomerular (4)(14)(15).
Diabetes Mellitus: es un grupo de alteraciones que tienen como denominador común la hiperglucemia y se caracteriza por perturbación del metabolismo de la glucosa y otras sustancias calorígenas y la aparición tardía de complicaciones vasculares y nefropáticas(14).
Retinopatía Diabética: es uno de las complicaciones microangiopáticas de la diabetes mellitus que consiste en la formación de microaneurismas, hiperpermeabilidad de los capilares retinianos y que trae consigo hemorragias, exudados céreos de la retina y edema macular (34).