Resúmen

Se realiza una revisión bibliográfica del tema acerca de cuando operar un aneurisma pequeño de la aorta abdominal infrarrenal que mida entre 4 y 4,9 cm. de diámetro o simplemente realizar ultrasonidos para “esperar, observar y ofrecer un tratamiento selectivo” cuando alcance los 5 cm. (aneurismas de la aorta abdominal grandes) y reparar la aorta. Este tema se considera un dilema, por lo que se analizan 100 expedientes clínicos de pacientes operados de aneurismectomías de la aorta abdominal y su seguimiento durante 14 años. Además se analizan la morbilidad y la mortalidad de ambos grupos aneurismas de la aorta abdominal pequeños y grandes. Se analiza también que la reparación electiva temprana en el momento del diagnóstico del aneurisma sea eficaz en relación al costo. Con esto se evita la rotura, los pacientes son operados más jovenes y ocurren menos complicaciones posoperatorias. Nuestros resultados ofrecen datos a favor de la cirugía precoz y electiva. Los antecedentes cardiacos, los factores de riesgo, los resultados posoperatorios y la morbilidad fueron menores en los aneurismas de la aorta abdominal pequeños. La mortalidad precoz, la mortalidad tardía y la supervivencia fué en los aneurismas de la aorta abdominal pequeños del 7,1%, 7,1% y 84% y en los aneurismas de la aorta abdominal grandes del 13,9%, 11,1% y 75%, respectivamente. El costo-efectividad-promedio en los aneurismas de la aorta abdominal pequeños fué de $1 084,39 y en los aneurismas de la aorta abdominal grandes de $1 292,47 con un ahorro de $5 410,08 en la supervivencia de los 26 aneurismas de la aorta abdominal pequeños.

Introducción

La historia natural de los aneurismas de la aorta abdominal consiste en su propio crecimiento, expansión y ruptura. El promedio de crecimiento de los aneurismas de la aorta abdominal es alrededor de 3,2 mm./año. En un seguimiento durante 26 meses, con un rango entre 6 y 146 meses, y con un promedio de edad de 71 años se llevó a cabo un estudio llegando al resultado que para un tamaño de menos de 41 mm, en 128 pacientes fué de 2,6 mm./año; en 41 a 60 mm., en 92 pacientes fué de 4,1 mm./año y en más de 60 mm. en sólo 13 pacientes fué de 6,5 mm./año. (1)

La tasa de crecimiento se calcula de forma exponencial adoptando un perfil de tipo trifásico:

a.-Fase de reposo= El aneurisma, durante un tiempo variable para cada paciente, no aumenta de tamaño.

b.-Fase de crecimiento= El aneurisma aumenta progresivamente hasta alcanzar un diámetro considerado quirúrgico.

c.-Fase de aceleración= El aneurisma crece más rápido y en un tiempo mucho más corto. (2)

Por encima e igual a 5 cm se consideran aneurismas grandes, entre 4 y 4,9 cm. aneurismas pequeños y menores de 4 cm. son aneurismas muy pequeños. Los aneurismas de la aorta abdominal pequeños se expanden a razón de 0,4 cm. por año, o muy rápido o que no sufre cambios por años. Ningún estudio de aneurismas de la aorta abdominal pequeños se encuentra libre de ruptura ocasional. (3)

Con un seguimiento medio de 20 meses es que los aneurismas de la aorta abdominal con diámetro entre 3 y 3,9 cm. crecen con un promedio de 0,4 cm. por año, los de 4 a 4,9 cm. lo hacen  de 0,8 cm. por año y los mayores de 4,9 cm. de 1,1 cm. por año. Existen factores de riesgo que aumentan las posibilidades de rotura. Estos factores son el tamaño del aneurisma, la hipertensión arterial, las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC), el tabaquismo, la expansión rápida y la historia familiar. En los aneurismas de la aorta abdominal pequeños se consideran como factores re riesgo de ruptura la EPOC, la bronquiectasia y la hipertensión arterial.

Limet (4) demostró que cuando el diámetro inicial del aneurisma es grande es decir más de 5 cm. las posibilidades de rotura son mayores, también lo son cuando el índice entre el diámetro del aneurisma de la aorta abdominal/diámetro de la aorta normal es mayor de 2,7 y cuando el diámetro aórtico aumenta más de 0,5 cm. en 6 meses.

Sobre la posibilidad de que haya riesgo de rotura de un aneurisma de la aorta abdominal pequeño existe un gran desacuerdo y por ende de que sea apropiada la reparación electiva. Muchos cirujanos optan por operar los aneurismas cuando alcanzan los 5 cm. de diámetro, o se expanden rápidamente , siempre que los enfermos se encuentren en buenas condiciones y tengan un riesgo operatorio bajo. (5-7)  Cronenwett (8) recomienda el llamado tratamiento selectivo que se caracteriza por el seguimiento de los aneurismas de la aorta abdominal pequeños con mediciones por ultrasonido a intervalos de seis meses , reservando la operación para los casos que experimentan expansión rápida de ≥ 1 cm./año, los síntomas de expansión aguda y cuando alcanzan los 6 cm.

Guirguis (9) estima el promedio de expansión de un aneurisma de la aorta abdominal de un diámetro entre 4 y 5 cm. para 3 mm. por año. Durante algunos años se consideró que el valor de 6 cm. de diámetro de un aneurisma de la aorta abdominal constituía un límite de seguridad a partir del cual el riesgo de ruptura subía exponencialmente. Para Szilagyi (10) el límite de seguridad relativa para los aneurismas de la aorta abdominal en relación al riesgo potencial de ruptura fué establecido por la unificación de los datos aportados por innumerables investigaciones científicas. Apartir de entonces este límite fué fijado a 5 cm.

En los últimos años (hace una década) el número de aneurismas de la aorta abdominal pequeños asintomáticos diagnosticados mediante exámen físico e imagenológico aumentó significativamente. En este mismo estudio, en la Clínica Mayo, Nevitt (5) reporta en un grupo de 130 pacientes con aneurismas de la aorta abdominal pequeños que 5 pacientes experimentaron ruptura dentro de las 48 horas de su diagnóstico, lo que demuestra la libertad de ruptura que experimentan estos aneurismas.

La determinación del tamaño del aneurisma mediante exámen posmorten puede menospreciar el diámetro de un aneurisma de la aorta abdominal. Darling (11) detectó un 9,5% de ruptura en AAA de menos de 4 cm. cuya causa de muerte fué precisamente la ruptura. Una de las contradicciones que impera en cuanto a ruptura de los aneurismas de la aorta abdominal pequeños es precisamente la diferencia entre las tasas de rotura. Darling (11) dió a conocer que en los aneurismas de la aorta abdominal pequeños de menos de 4 cm. la tasa fué de 9,5% y para los de 4,1 a 5 cm. una tasa de 23,4%. Para Nevitt (5) los de menos de 5 cm. la tasa fué 0 y con más de 5 cm. una tasa del 25%. La controversia continúa referente al tamaño crítico de los aneurismas de la aorta abdominal con riesgo de ruptura lo suficientemente alto como para justificar una intervención electiva. (5,12-14) En un artículo confeccionado por Vardulak (15) en un seguimiento de 5 años describe un ritmo de crecimiento de 45 mm. y  un riesgo de ruptura del 20,5%.

El verdadero dilema surge a partir de las estrategias de actuación: si realizar una intervención quirúrgica precoz o llevar a cabo una vigilancia periódica y poner fin a la situación con una intervención electiva según el diámetro o si se produce una expansión súbita.

Dentro de esta estrategia surge la relación coste-beneficio y cuyo objetivo final es aumentar la supervivencia. Si tenemos en cuenta que nos encontramos viviendo en un mundo donde los recursos disponibles para la salud son cada vez más limitados, es importante proceder al análisis de la relación coste-beneficio de los actos médicos, como guía de actuación. Toda la estrategia es diseñada en función de objetivos y no se pueden ignorar sus costes especialmente en el orden económico-financiero. Siendo limitados los recursos económico-financieros disponibles para la salud, también en los países más ricos de la actualidad, es indispensable favorecer estrategias de actuación que teniendo en consideración los determinantes científicos y los beneficios que le son inherentes, se realicen con menores costes.

Hay datos que contribuyen a profundizar en el dilema. La aparición brusca de síntomas asociados a un aumento rápido del diámetro del aneurisma de la aorta abdominal puede provocar la intervención quirúrgica urgente con la consiguiente mayor morbilidad y mortalidad que si se hubiesen realizado de forma electiva. (16,17) Resulta interesante como un aneurisma puede mantenerse estable en su tamaño durante meses o años y de pronto desarrollar un brusco aumento de su diámetro, o sea el índice de crecimiento. Lógicamente los aneurismas grandes crecen más rápido que los pequeños. A pesar de todo esto los aneurismas pequeños pueden romperse bruscamente sin demostrar con antelación un aumento de su tamaño. (18)

Sin embargo, Brown (19) describe en su artículo que la controversia continúa vigente en cuanto al manejo de los aneurismas de la aorta abdominal pequeños. Reconoce que los aneurismas de la aorta abdominal grandes están propensos a la ruptura y los aneurismas de la aorta abdominal pequeños tienen menos posibilidad de ruptura cuando están por debajo de 4,5 cm. Por lo tanto propone la cirugía electiva cuando se encuentran o son detectados por encima de los 4,5 cm, porque a partir de ese momento el crecimiento es más rápido. Al mismo tiempo, Nehler (3) recomienda la reparación en todos los pacientes con AAA mayores de 4 cm de diámetro. Esta recomendación está basada en el tamaño pero con un definitivo riesgo de ruptura del aneurisma de la aorta abdominal en este rango de tamaño, el agrandamiento del aneurisma de la aorta abdominal con tiempo y su documentada mortalidad de menos del 1% para pacientes que sufren reparación electiva de aneurisma de la aorta abdominal pequeño.

Para la vigilancia periódica, conocida como “esperar y ver”, se utiliza el ultrasonido no solamente para el diagnóstico sino para el estudio evolutivo de su tamaño. Se considera su utilidad con respecto a otros métodos como la TAC (tomografía), la ASD (angiografía digital) y otros,  pero que no son reemplazados por el seguimiento de los casos e ideal para los screening. (20) El diámetro medido por ultrasonido aumenta con la edad en ambos, hombres y mujeres y que la prevalencia del aneurisma de la aorta abdominal en los adultos ancianos es relativamente mayor, especialmente en los hombres. (21)

Stonebridge (1) dictamina que cuando la decisión inicial es para observar al paciente, los exámenes ultrasónicos seriados facilitan un juicio tardío sobre el balance de los riesgos en relación con el tratamiento quirúrgico.

Aunque persisten las contradicciones en cuanto a la decisión de operar los aneurismas de la aorta abdominal pequeños se afirma que en vista de la seguridad de la reparación electiva comparada con el riesgo prohibitivo de la ruptura aneurismática los pacientes con buen riesgo y con aneurisma de la aorta abdominal pequeño son candidatos a la cirugía electiva. Por razones no esclarecidas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)  y la diabetes mellitus están asociadas con un significante mayor riesgo de ruptura para los aneurismas de la aorta abdominal pequeños. Los pacientes con estos factores deben ser considerados como especiales. (22)

Powell (23) analiza los resultados de la cirugía electiva precoz o profiláctica en los aneurismas de la aorta abdominal pequeños y concluye que la cirugía precoz no ofrece ventajas sobre la supervivencia a largo plazo. En un estudio de la United Kingdon Small Aneurysms Trial (UKSAT) se recomienda no realizar la cirugía electiva y precoz de los aneurismas de la aorta abdominal pequeños. (24)

La necesidad frecuente de reparación electiva del aneurisma de la aorta abdominal durante el seguimiento ha dado origen a que se cuestione que la reparación electiva temprana en el momento del diagnóstico del aneurisma de la aorta abdominal sea eficaz en relación con el costo, ya que se evitaría rotura, los pacientes serían operados siendo más jóvenes y la cirugía podría ser menos complicada cuando se atienden AAA menores.

Los objetivos de nuestro trabajo consisten en determinar la morbilidad y la mortalidad, así como la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes operados de una resección electiva de un aneurisma de la aorta abdominal relacionada con su tamaño. Nuestra hipótesis de trabajo consiste en probar que la cirugía precoz produce un beneficio en la supervivencia en comparación con la espera expectante hasta que se alcanza un tamaño umbral de 5 cm. Además de valorar el tratamiento en relación con un análisis de coste/efectividad en el estudio y tratamiento de estos enfermos.