Emergencia hipertensiva. Entorno medico
Autor: Dra. María de Lourdes Vargas Torrealba | Publicado:  10/10/2009 | Medicina de Urgencias , Cardiologia | |
Emergencia hipertensiva. Entorno medico.2

Esta elevación rápida de la tensión arterial pone en riesgo la vida del paciente y necesita ser disminuida de manera inmediata (minutos a pocas horas) con un agente antihipertensivo intravenoso en medio intrahospitalario.

 

La Urgencia Hipertensiva en cambio, es una elevación significativa de la tensión arterial sin evidencia de daño agudo o progresivo de órgano blanco y la cual usualmente puede ser manejada con medicación oral a nivel ambulatorio. La reducción gradual de la tensión arterial en 24-48 horas es suficiente en la mayoría de los pacientes.

 

Intentar abarcar el manejo de todas las emergencias hipertensivas escapa a los objetivos de este manual, por lo que enfocaremos el desarrollo de este tema analizando específicamente las Emergencias Hipertensivas Cardiovasculares, definidas como aquellas emergencias hipertensivas que involucran daño agudo al corazón o la aorta y que pueden presentarse en pacientes con ó sin enfermedad cardiaca previa. Este último punto es de crucial importancia ya que un paciente con reserva cardiaca ó coronaria disminuida (ej: disfunción sistólica previa, enfermedad coronaria estable), al presentar elevaciones moderadas de las cifras de tensión arterial pueden presentar descompensación cardiovascular que pone en riesgo su vida y por lo tanto requiren tratamiento intravenoso inmediato. Ejemplo de esto es un paciente con miocardiopatía dilatada y elevación de tensión arterial: 170/110 mmHg el cual desarrolla edema agudo del pulmón ó un paciente con angina crónica estable y tensión arterial: 180/100 mmHg, presentándose con angina en reposo.

 

Definiciones:

 

Los esfuerzos para clasificar la hipertensión sobre la base de valores específicos han existido durante los últimos 100 años. En los EE.UU., el Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección, Evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial ha clasificado a la hipertensión según el grado de elevación de la presión arterial (1) Según el más reciente informe de esta comisión (la JNC 7 Report) los pacientes con hipertensión arterial sistémica estadio 1 tienen una presión arterial sistémica de 140-159 mmHg o una presión arterial diastólica de 90-99 mmHg. Los pacientes con hipertensión arterial sistémica estadio 2 tienen una presión arterial sistémica superior a 160 mmHg o una presión arterial diastólica superior a 100 mmHg. Aunque no se abordó específicamente en la JNC 7 Report, los pacientes con una presión arterial sistémica superior a 179 mmHg o una presión arterial diastólica, que es superior a 109 mmHg suelen ser definidos como hipertensión severa. (1)

 

Una serie de términos diferentes se han aplicado a elevaciones agudas y graves en la presión sanguínea, y la actual terminología es un poco confuso. Sin embargo, la mayoría de las autoridades han definido las crisis hipertensivas o situaciones de emergencia como un aumento repentino de la presión arterial sistémica y diastólica asociada con deterioro agudo de los órganos diana "(es decir, cardiovascular, renal, del sistema nervioso central) que requiere un inmediato tratamiento. Por otra parte, el término "urgencia hipertensiva" se ha utilizado para los pacientes con presión arterial elevada sin agudo deterioro de los órganos diana (2). Es importante destacar que la distinción clínica entre las situaciones de emergencia hipertensiva y las urgencias hipertensivas depende de la presencia de daños de órgano diana, en lugar del nivel absoluto de la presión arterial. (Tabla 1) enumera las condiciones clínicas que cumplen los criterios de diagnóstico para situaciones de emergencia hipertensiva. El término "hipertensión maligna" se ha utilizado para describir un síndrome caracterizado por presión arterial elevada acompañada de la encefalopatía aguda o nefropatía [1,) Sin embargo, este término se ha eliminado de directrices nacionales e internacionales de control de la presión arterial [1,]

 

Tabla 1. Emergencias y Urgencias Hipertensivas

 

Emergencias

 

1.            Hipertensión maligna

2.            Encefalopatía hipertensiva

3.            Hemorragia intracraneana

4.            Disección Aortica

5.            Edema agudo del pulmón

6.            Crisis de Feocromocitoma

7.            Preeclampsia severa o Eclampsia

 

Urgencias

 

1.            Hipertensión no controlada en pacientes que requieren cirugía de urgencia

2.            Hipertensión post operatoria severa

3.            Trauma cráneo encefálico agudo

4.            Hipertensión Maligna

5.            Suspensión de terapia antihipertensiva

 

La dinámica de los cambios fisiológicos que ocurren en el período postoperatorio temprano merece una mención especial. Hipertensión postoperatoria ha sido arbitrariamente definida como una presión arterial sistémica superior a 190 mmHg y / o presión arterial diastólica mayor de 100 mmHg en dos lecturas consecutivas después de la cirugía, (1). La hipertensión postoperatoria puede tener importantes secuelas adversas en pacientes con afectación cardíaca o sin afectación (2). La naturaleza de la hipertensión arterial sistémica postoperatoria es transitoria pero potencialmente mortal. Otro grupo de pacientes que requiere una mención especial es la de las pacientes embarazadas que desarrollan elevaciones de la presión arterial durante, inmediatamente antes, o después del parto. La presencia de una presión sistólica superior a 169 mmHg o una presión diastólica superior a 109 mmHg en una mujer embarazada se considera una emergencia hipertensiva que requiere una inmediata gestión (3)

 

Epidemiologia

 

La hipertensión arterial es un problema clínico frecuente en los países occidentales. La hipertensión afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los EE.UU. y alrededor de mil millones de personas en todo el mundo [2]. La mayoría de estos pacientes con hipertensión esencial y aproximadamente el 30% están sin diagnosticar (1) Además, sólo entre 14% y el 29% de América pacientes con hipertensión han tenido adecuado control de la presión arterial [4]. La incidencia de hipertensión aumenta con la edad. En el estudio de Framingham, la incidencia de hipertensión en los hombres aumentó de 3,3% a la edad de 30-39 años a 6,2% a la edad de 70-79 años. En general, la prevalencia y la incidencia de la hipertensión arterial son ligeramente superiores en hombres que en mujeres (2) La incidencia de la hipertensión en los afroamericanos es aproximadamente doble superior al de los blancos [3]. La prevalencia e incidencia de hipertensión en mexicano-americanos son similares o inferiores a los de los blancos no hispanos [4].

 

El síndrome de emergencia hipertensiva se describió por primera vez por Volhard y Fahr en 1914 y se caracterizó por una fuerte aceleración de la hipertensión, acompañado de la prueba de la enfermedad renal y signos de lesión vascular al corazón, cerebro, retina y riñón, así como por un curso rápidamente fatal que terminó en un ataque al corazón, insuficiencia renal, accidentes cerebrovasculares o [5]. El primer gran estudio de la historia natural de la hipertensión maligna se publicó en 1939 ante el uso generalizado de fármacos antihipertensivos [6]. En ese informe de Keith y compañeros y colaboradores, pacientes con s hipertensión maligna sin tratamiento tenía una mortalidad del 79% al año y una mediana de supervivencia de 10,5 meses.

 

Se ha estimado que aproximadamente el 1% de los pacientes con hipertensión desarrollará una crisis hipertensiva en algún momento de sus vidas [7]. Antes del advenimiento de la terapia antihipertensiva, esta complicación se produjo en hasta un 7% de la población de hipertensos [2]. La epidemiología de la crisis hipertensiva paralelos a la distribución de la hipertensión esencial en la comunidad, siendo mucho mayor entre los afro-americano y los ancianos; sin embargo, los hombres se ven afectados dos veces más frecuentemente que las mujeres (8). La mayoría de los pacientes que se presentan con una crisis hipertensiva han sido previamente diagnosticados como hipertensos y muchos de ellos han sido prescritos con la terapia antihipertensiva insuficiente control de la presión arterial) (9), La falta de un médico de atención primaria y el fracaso a los tratamientos antihipertensivos prescritos son los principales factores de riesgo para situaciones de emergencia hipertensiva [10]. Tumlin y colegas informó de que sólo 51 de 94 (54%) pacientes que se presentan a una sala de emergencias con una emergencia hipertensiva había tomado su medicación hipertensiva en la semana anterior. El uso ilícito de drogas también se ha informado de que es un importante factor de riesgo para el desarrollo de emergencia hipertensiva [3].

 

A pesar del desarrollo de cada vez más eficaces tratamientos antihipertensivos durante las últimas 4 décadas, la incidencia de crisis hipertensivas se ha incrementado. Los ingresos hospitalarios por emergencia hipertensiva se han triplicado entre 1983 y 1990, a partir del 23.000/año a 73.000/año en los EE.UU. [4]. La incidencia de la crisis hipertensiva postoperatorio varía en función de la población examinada, con la mayoría de estudios que informaron una incidencia de entre el 4% y 35% [5].


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