Una variedad de diferentes agentes antihipertensivos están disponibles para su uso en pacientes con crisis hipertensiva. El agente (s) de elección dependerá de los órganos involucrados, así como la vigilancia de medio ambiente (Cuadro 3). Los agentes de acción rápida intravenosa no deben utilizarse fuera de la unidad de cuidados intensivos, ya que debido a un precipitado y descontrolado descenso de la presión arterial pueden tener consecuencias letales. Generalmente se recomienda conseguir reducciones en la presión arterial diastólica de 10-15% o alrededor de 110 mmHg. En los pacientes con un aneurisma disecante ese objetivo debe alcanzarse dentro de 5-10 minutos. En todos los demás pacientes, este parámetro debe lograrse en un plazo de 1 hora. Una vez que los puntos finales de la terapia se han alcanzado, el paciente puede iniciarse en la terapia de mantenimiento oral y la intravenosa agente fuera del destete. Cabe señalar que la mayoría de los pacientes hipertensos con situaciones de emergencia presentan gasto cardíaco bajo.

Cabe destacar que sólo los pacientes hipertensos con situaciones de emergencia exigen la reducción inmediata de la presión arterial. En todos los demás pacientes la presión arterial elevada se puede reducir lentamente con el uso de antihipertensivos orales. La reducción de la presión arterial en pacientes con ictus isquémicos puede reducir el flujo sanguíneo cerebral, debido a problemas de autorregulación puede resultar un mayor daño isquémico. La práctica común de 'normalizar' la presión arterial después de un accidente cerebrovascular es potencialmente peligroso. Cuando una obstrucción arterial proximal da lugar a un leve derrame cerebral, una disminución de la presión arterial puede resultar en un mayor participación de infarto todo el territorio de esa arteria. La recomendación actual de la Asociación Americana del Corazón es que la hipertensión en el establecimiento de un accidente cerebrovascular isquémico agudo sólo deben ser tratados "con cautela y rara vez" (11), En general, se recomienda que la terapia antihipertensiva sea reservada para pacientes con presión diastólica superior a 120-130 mmHg, con el objetivo de reducir la presión no más de una cifra arbitraria de 10-15% en las primeras 24 horas. Este enfoque se apoya en el estudio de Semplicini y colegas [5].

Los investigadores demostraron que un control mayor de la presión arterial se asoció con un mejor resultado neurológico tras un accidente cerebrovascular isquémico agudo. Sugirieron que la hipertensión puede ser protectora durante un accidente cerebrovascular isquémica aguda y que la reducción de la presión arterial pueden ser potencialmente perjudiciales. En pacientes con hematoma intracerebral hay casi siempre un aumento de la presión intracraneal con el reflejo de la hipertensión sistémica. No hay pruebas de que la hipertensión provoque más hemorragias en pacientes con hemorragia intracraneal. Sin embargo, una precipitada caída en la presión arterial sistémica puede acarrear compromiso de perfusión cerebral. La reducción controlada de la presión arterial se recomienda actualmente sólo cuando la presión arterial sistémica es superior a 200 mmHg o la presión diastólica es superior a 110 mmHg [8]. Esta recomendación está respaldada por un reciente estudio que demostró que la rápida disminución de la presión arterial en las primeras 24 horas después de la presentación se asocia con un aumento de la mortalidad en pacientes con hemorragia intracraneal [9]. La tasa de disminución de la presión arterial se asociaron independientemente con el aumento de la mortalidad.

Las pacientes embarazadas con crisis hipertensiva representan un grupo especial. En estos pacientes, la terapia de drogas por vía intravenosa se reserva para aquellos pacientes con presión arterial sistémica persistentemente superior a 180 mm Hg o presión arterial diastólica persistentemente superior a 110 mmHg (105 mmHg en algunas instituciones) [7]. En una Embarazada es importante mantener la presión arterial diastólica superior a 90 mmHg debido a que permite que el útero realice de buena manera la perfusión placentaria. Si la presión arterial diastólica disminuye por debajo de 90 mmHg, disminuyó perfusión uteroplacentaria precipitando un sufrimiento fetal agudo que progresa hacia una muerte en el útero o de la asfixia perinatal [8].

El agente farmacológico ideal para la gestión de crisis hipertensiva sería de acción rápida, rápidamente reversibles, y sin efectos secundarios significativos. Aunque ningún agente ideal existe, un número cada vez mayor de las drogas están disponibles para la gestión de crisis hipertensiva. El agente de elección en cualquier situación particular dependerá del paciente específicamente la presentación clínica. El preferido incluir agentes esmolol, labetalol, fenoldopam, y nicardipina. Fentolamina y trimetafán son menos comúnmente utilizado en la actualidad, sin embargo, puede ser útil en determinadas situaciones, como las crisis hipertensiva producidas por las catecolaminas (es decir, feocromocitoma) [7]. Nitroprusiato de sodio puede ser utilizado en pacientes con edema pulmonar agudo y / o severa disfunción ventricular izquierda y en pacientes con disección aórtica. Sin embargo, debido a nitroprusiato de sodio es extremadamente rápido y que actúe un potente agente antihipertensivo, intra-arterial de la presión arterial se requiere vigilancia y, además, nitroprusiato de sodio requiere manejo especial para evitar su degradación por la luz. Estos factores limitan el uso de esta droga en el departamento de emergencia [3]. Oral y sublingual de nifedipino son potencialmente peligrosos en pacientes con crisis hipertensiva y no son recomendables. La clonidina y la angiotensina-inhibidores de la enzima convertidora son de acción prolongada, pero estos agentes son especialmente útiles en la gestión de las urgencias hipertensivas [5]. Angiotensina-inhibidores de la enzima convertidora están contraindicados en el embarazo [6]. Se recomiendan por vía intravenosa los agentes antihipertensivos que se examinan brevemente a continuación.

Esmolol

Esmolol es un betabloqueante cardioselectivos, de acción ultra corta, [7]. El inicio de la acción de este agente está dentro de los 60 segundos, con una duración de acción de 10-20 minutos [9]. El metabolismo es rápido a través de la hidrólisis de ésteres de glóbulos rojos y las esterasas no es dependiente de la función renal o hepática. Debido a sus propiedades farmacocinéticas, algunos autores consideran que es un beta-adrenérgicos ideal pacientes en estado crítico [1]. Este fármaco se encuentra disponible para uso intravenoso como un bolo y como una infusión. El Esmolol es particularmente útil en hipertensión severa postoperatoria [8]. Se trata de un agente adecuado en situaciones en las que el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca y presión arterial se incrementan. Ha demostrado ser seguro en pacientes con infarto agudo de miocardio, incluso los que tienen contraindicaciones relativas a betabloqueantes [7]. Normalmente, el medicamento se administra como una 0.5-1 mg / kg dosis de carga de más de 1 minuto, seguido de una infusión a partir de 50 μ g / kg / minuto y el aumento de hasta 300 μ g / kg / minuto según sea necesario.

Fenoldopam

Fenoldopam ha sido recientemente aprobado para la gestión de hipertensión severa en los EE.UU. Se trata de un agonista de la dopamina (DA1 agonista) que es de acción corta y tiene la ventaja de aumentar el flujo sanguíneo renal y la excreción de sodio [9].

Fenoldopam representa una nueva categoría de medicamento antihipertensivo. Aunque la estructura de fenoldopam es similar a la de la dopamina, fenoldopam es altamente específico sólo para los receptores DA1 y es 10 veces más potente que la dopamina como un vasodilatador renal [9]. Fenoldopam es rápida y extensamente metabolizada por conjugación en el hígado, sin la participación de las enzimas del citocromo P450. El inicio de acción es dentro de los 5 minutos, con la máxima respuesta que ha logrado por 15 minutos [3]. La duración de acción es entre 30 y 60 minutos, con la presión volviendo gradualmente a los valores pretratamiento sin rebote una vez que la infusión se detiene [9]. No se han descrito efectos adversos [1]. La tasa de dosis de fenoldopam debe ser individualizado de acuerdo con el peso corporal y de acuerdo con la deseada rapidez y la magnitud del efecto farmacodinámico. Una primera dosis inicial de 0,1 μ g / kg / minutos se recomienda. Fenoldopam Se ha demostrado que causa un dosis-dependiente disminución de la presión arterial en el rango de dosis 0.03-0.3 μ g / kg / minuto [3]. Fenoldopam se ha demostrado para mejorar el aclaramiento de creatinina, las tasas de flujo urinario y la excreción de sodio en pacientes hipertensos gravemente con ambos normal y alteración de la función renal (9). Por lo tanto, puede ser el fármaco de elección en pacientes hipertensos gravemente con insuficiencia renal [6].

Labetalol

Labetalol es un betaadrenérgico combinado selectivo y no selectivo alfa 1 - con un bloqueador alfa betabloqueo a la proporción de 1: 7 [7]. Labetalol es metabolizado por el hígado para formar un conjugado glucurónido inactivo [8]. El efecto hipotensor de labetalol comienza dentro de 2-5 minutos tras su administración intravenosa, alcanzando un pico en 5-15 minutos después de la administración y duradera alrededor de 2-4 horas [9]. Debido a su efecto betabloqueante, el ritmo cardíaco es bien mantenido o reducido ligeramente. A diferencia de los betaadrenérgicos puros, agentes bloqueantes, que disminuyen el gasto cardíaco, labetalol mantiene ritmo cardíaco. Labetalol reduce la resistencia vascular sistémica, sin la reducción total del flujo sanguíneo periférico. Además, el flujo cerebral, renal, coronaria se mantienen [10]. Este agente ha sido utilizado poco en el embarazo con crisis hipertensiva porque traspasa la barrera placentaria debido a que es liposoluble.

Labetalol podrá indicarse con una dosis de carga de 20 mg, seguida de dosis repetidas e incrementadas dosis de 20-80 mg, administrados en 10 minutos intervalos hasta que la presión sanguínea se normalice. Por otra parte, después de la dosis de carga inicial, una infusión que comienza a 1-2 mg / minuto, hasta que el efecto hipotensor se logra es especialmente eficaz. Inyecciones en bolo de 1-2 mg / kg se ha informado a producir precipitada caídas de la presión arterial y por lo tanto debe evitarse [1].