Tratamiento de elección en emergencias hipertensivas

Encefalopatía hipertensiva

 

La encefalopatía Hipertensiva se produce cuando se superan los mecanismos de autorregulación cerebral. Se Caracteriza por Hipertensión Arterial Sistémica Severa, Síntomas neurológicos, alteraciones hemorrágicas o exudados en el fondeo de Ojo. Es un diagnóstico de exclusión de otros eventos cerebrales. Las causas posibles más frecuentes son: glomerulonefritis difusa, eclampsia, Hipertensión Arterial acelerada o maligna. El objetivo terapéutico es llevar rápidamente la tensión arterial a los valores habituales previos (se destaca el manejo totalmente diferente con respecto a los mucho más frecuentes accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos o hemorrágicos). Entre los fármacos utilizados tenemos: Nitroprusiato, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), betabloqueantes y bloqueadores de los canales del calcio (BCC).

 

Accidente cerebrovascular (ACV) (ISQUEMICO, HEMORRÁGICO Y HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

La Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) es muy frecuente en la etapa aguda de los accidentes cerebrovasculares (ACV) a pesar de lo cual el manejo óptimo de la Hipertensión Arterial continúa siendo particularmente debatido debido a:

 

1.     Múltiples causas de la hipertensión arterial sistémica (HAS) en esta etapa aguda: stress, dolor, hipertensión arterial sistémica (HAS) preexistente, respuesta fisiológica a la hipoxia o a la hipertensión intracraneana (reflejo de Cushing-Kocher). Además la hipertensión arterial sistémica (HAS) usualmente disminuye espontáneamente durante los primeros días después de la instalación del accidente cerebrovascular (ACV).

2.     Riesgos potenciales tanto del descenso de la tensión arterial como de su no descenso: el descenso de la tensión arterial implica la reducción de la presión de perfusión en las zonas encefálicas con isquemia cuando se superan los límites de la autorregulación cerebral (la cual puede además estar alterada, por el efecto de la hipertensión arterial sistémica (HAS) crónica y de la enfermedad cerebrovascular aguda). Por otro lado los riesgos potenciales del no descenso de la tensión arterial serían: resangrado, expansión del hematoma, formación de edema encefálico y eventualmente transformación hemorrágica de un infarto cerebral.

3.     No existe evidencia clínica suficiente a partir de estudios randomizados controlados en cuanto al impacto pronóstico del descenso de la hipertensión arterial sistémica (HAS) en la etapa aguda de un accidente cerebrovascular (ACV). Como concepto general, el tratamiento específico de la hipertensión arterial sistémica (HAS) para descender la tensión arterial en un corto plazo no está indicado y por este motivo, en la mayoría de los casos, no clasificamos a la hipertensión arterial sistémica (HAS) en el accidente cerebrovascular (ACV) como una emergencia sino como una urgencia. Las excepciones a esta regla son: la situación menos frecuente en que el accidente cerebrovascular (ACV) es concomitante con otras complicaciones vasculares (como infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca (IC) descompensada, disección de aorta o IR aguda), situaciones en las que se indica un tratamiento más enérgico de la hipertensión arterial sistémica (HAS) y también los casos con hipertensión arterial sistémica (HAS) extremadamente elevada en que se recomienda su tratamiento cauteloso, a pesar de la falta de evidencia de beneficio directo.

 

Entre los fármacos utilizados tenemos: los Betabloqueantes (BB) como: Labetalol, Atenolol, entre otros, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), y los calcioantagonistas: diltiazem

 

Insuficiencia cardiaca (IC) descompensada

 

El conocimiento de la fisiopatología de la situación indica el mejor tratamiento. Si es una insuficiencia cardiaca (IC) crónica con hipervolemia los diuréticos son más importantes que en los casos de insuficiencia cardiaca (IC) aguda o por falla diastólica. Esta última, característica de la cardiopatía hipertensiva, requiere control estricto de la tensión arterial y balance negativo, pero si el mismo es muy rápido la caída brusca de la precarga en un ventrículo izquierdo de baja compliance lleva a la disminución del volumen sistólico, el gasto cardiaco y la inducción de una hipotensión no buscada. Si hay insuficiencia mitral el control de la hipertensión arterial sistémica (HAS) con vasodilatadores es clave. Si recibe betabloqueantes pueden mantenerse (disminuyendo la dosis) salvo descompensaciones severas con necesidad de inotrópicos.

 

Entre los fármacos utilizados tenemos:             Nitroprusiato, nitroglicerina, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).

 

Angina inestable / infarto de miocardio

 

En un Síndrome Coronario Agudo la postcarga muy elevada incrementa la tensión parietal y la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, lo que compromete la perfusión coronaria (en diástole). La reducción en la postcarga, mejora la perfusión coronaria, disminuye el trabajo y la demanda miocárdica de oxígeno. Se evitará descender la presión arterial sistémica (PAS) por debajo de 90 mmHg. La analgesia con opiáceos contribuye al control de la hipertensión arterial sistémica (HAS). Los nitratos son muy útiles en pacientes agudos, pero se destaca que la evidencia clínicas con beneficio en la mortalidad en el paciente con infarto de miocardio favorece al uso de betabloqueantes y también de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) por vía oral, doblemente indicados si hay hipertensión arterial sistémica (HAS). Se respetarán las contraindicaciones de los betabloqueantes, pero éstos en general son subutilizados. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) intravenosos pueden indicarse en caso de infarto de miocardio con hipertensión arterial severa, pero son perjudiciales de rutina en el infarto de miocardio por esta vía. Si el infarto de miocardio se presenta con tensión arterial>180/110 mmHg, ésta es una contraindicación relativa para uso de trombolíticos favoreciendo la aparición de hemorragia cerebral. Los vasodilatadores directos (nitroprusiato, hidralazina) y los calcioantagonistas de tipo dihidropiridina de acción corta incrementan la actividad simpática, pueden inducir robo intracoronaria y están contraindicados. El diltiazem y el verapamil no deberían utilizarse si hay depresión de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

 

Entre los fármacos utilizados tenemos: Nitroglicerina, morfina, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) 2ª línea: calcioantagonistas (diltiazem, verapamil, amlodipina)

 

Disección aórtica

 

El objetivo es lograr rápidamente la normotensión (presión arterial sistémica (PAS)<120 mm Hg) o el nivel más bajo tolerado en un plazo de 30 minutos (ideal 10 minutos). Si persiste la hipertensión arterial sistémica (HAS) se deben asociar vasodilatadores, que sin betabloqueo previo están contraindicados.

 

Fármacos Utilizados: betabloqueantes, si se requiere se asocia nitroprusiato.

 

Insuficiencia Renal AGUDA: Diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los canales del calcio (BCC), nitroprusiato (por períodos breves o monitorizando su toxicidad), hemodiálisis Se presenta principalmente en el contexto de una glomerulonefritis difusa aguda grave, una glomerulopatía crónica o la hipertensión arterial acelerada y maligna.

 

Crisis adrenérgicas

 

La hipertensión arterial sistémica (HAS) y vasoconstricción coronaria inducidas por cocaína son mediadas por efecto alfa-adrenérgico y se exacerban con betabloqueantes.

 

Tratamiento indicado: Nitroprusiato, nitroglicerina, Calcioantagonista.

 

Emergencias hipertensivas. Tratamiento de elección

 

• Encefalopatía hipertensiva: Labetalol
• Hipertensión maligna: Nitroprusiato de sodio, labetalol
• Hipertensión severa asociado a complicaciones severas:

 

o    Cerebrovascular

 

• Hemorragia Intracraneana: Labetalol, nitroprusiato

• Hemorragia subaracnoidea Labetalol, nitroprusiato

• Infarto cerebrovascular aterotrombótico: Labetalol, nitroprusiato

 

o    Renal: Falla renal progresiva rápida: Labetalol, Nitroprusiato + b-bloqueador

 

o    Cardíaco

 

• Disección aórtica aguda: Labetalol, nitroprusiato

• Falla ventricular con edema pulmonar: Nitroglicerina, furosemida.

• Síndrome coronario agudo: Nitroglicerina, b-bloqueador, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)