Por esas mismas fechas Inouye y colegas ya planteaban intervenciones multicomponentes para la prevención del delirio en pacientes ancianos hospitalizados basados en protocolos de los seis factores de riesgo que señalaban para el delirio: deterioro cognitivo, privación del sueño, inmovilidad, discapacidad visual y/o auditiva y deshidratación.¹³

Mientras, diversas publicaciones enfermeras se hacían eco de revisiones de la literatura publicada sobre el tema señalando la importancia del reconocimiento precoz de los síntomas por la enfermería y definían el delirio como un síndrome mental orgánico transitorio caracterizado por alteraciones de la conciencia, el pensamiento y la memoria, con una incidencia en pacientes ancianos hospitalizados del 25%, de etiología multifactorial, cuyos factores de riesgo incluían la edad, el deterioro cognitivo y la gravedad del proceso, advertían de su alta morbi-mortalidad y del alargamiento de la estancia hospitalaria que implicaba y su desarrollo en un corto periodo de tiempo con fluctuación de los síntomas. A la vez, ponían sobre aviso una cuestión importante recogida por diversos investigadores: con frecuencia se pasa por alto (subdiagnosis) o no se diagnostica debido a la falta de conocimientos.^{14, 15}

Delirio y ventilación mecánica

En los primeros años de este siglo, comienzan a aparecer en la literatura investigaciones sobre instrumentos para diagnosticar con exactitud el delirio en pacientes críticos a menudo no verbales debido a la ventilación mecánica (VM). Ely y colaboradores de la Universidad de Vanderbilt entre los que se encuentra la enfermera B. Truman, ensayan y validan una versión modificada del Método de Evaluación de la Confusión (CAM) de Inouye para utilizar en las unidades de Cuidados Críticos, que denominan Método para la Evaluación de la Confusión para Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (CAM-ICU), que demuestra una excelente fiabilidad y validez para poder ser utilizada por los clínicos en la identificación del delirio en Unidades de Cuidados Críticos ⁵⁸. El algoritmo de la CAM-ICU se perfila como un instrumento útil para la vigilancia del delirio.¹⁶

Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, et al.: Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med 2001, 29:1370-1379

Inmediatamente comienzan a publicarse ensayos de diversas especialidades en los que se implementa el algoritmo del CAM para el diagnóstico del delirio ¹⁷. Uno de los más importantes es, sin duda, el llevado a cabo por Ely, Inouye y colegas, entre los que se encuentran las enfermeras Lisa de Mayo y, de nuevo, Truman.¹⁸ Este estudio tiene el objetivo validar el algoritmo CAM-ICU como instrumento de evaluación del delirio en pacientes no verbales con ventilación mecánica y estudia la tasa de incidencia en pacientes críticos: el delirio se produce en el 83.3 por ciento de los pacientes durante su estancia en las Unidades de Cuidados Críticos, con una media de 2.4 días. Es muy común en pacientes con ventilación mecánica (VM) y, según los autores, una complicación que no se vigila. La sensibilidad de la herramienta es del 100% y la especificidad del 98%, lo que revela en el CAM-ICU una fiabilidad excelente (IC: 95%).³⁸

En paralelo, otros investigadores (entre los que está presente enfermería) constatan la utilización del personal de las Unidades de Cuidados Críticos de tratamientos con fármacos psicotrópicos sin ningún tipo de documentación y sin una comprensión clara de los diagnósticos psiquiátricos que están tratando, confirmando que existen altos porcentajes de trastornos psicológicos en pacientes adultos de las Unidades de Cuidados Críticos, en torno al 29%, pero bajas tasas de detección y sólo moderados conocimientos de los tipos de tratamiento por el personal de críticos lo que podría ser un factor inductor para el desarrollo del delirio¹⁹

En esa época, hay estudiosos que insisten en que la enfermería ocupa un lugar esencial en la detección y prevención del delirio. A la vez, ven necesario clarificar algunas cuestiones. La primera de ellas, que el diagnóstico del delirio requiere la presencia de cambios agudos o fluctuaciones en el estado mental del paciente, inatención, pensamiento desorganizado y/o alteración del nivel de conciencia. La segunda que es frecuente entre ancianos ingresados en las Unidades de Críticos, aunque las características de base del paciente pueden ser importantes marcadores precipitantes. La tercera, que el reconocimiento de los factores de riesgo durante la admisión puede proporcionar una corrección temprana de las alteraciones metabólicas y reducir la duración del delirio.^{20, 21}

En el año 2003, Truman y Ely publican un estudio con pacientes críticos ²² con importantes conclusiones: prevalencia del 40%, no reconocimiento del delirio en un 66-84% de los pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), emergencias y sala de hospitalización, asociado con estancia hospitalaria prolongada, complicaciones médicas que pueden aumentar la mortalidad, mayor dependencia de los cuidados, mayores tasas de atención de enfermería domiciliaria y la consideración de que el manejo eficaz del delirio es una de las tres aéreas de mejora en la calidad de atención en ancianos vulnerables. Es más, señalan al delirio como predictor independiente para la prolongación de la estancia hospitalaria, del aumento de las tasas de mortalidad 6 meses después del alta y de la posible predisposición de los supervivientes de las Unidades de Cuidados Críticos que han cursado con delirio a déficits cognitivos permanentes. Por último, afirman que la alta prevalencia y la gravedad de los resultados adversos deben establecer el delirio como una de las principales preocupaciones de las Unidades de Cuidados Críticos.

Estudios posteriores han abordado la incidencia del delirio post-quirúrgico, su asociación con síntomas depresivos pre-operatorios, el uso del alcohol, el deterioro cognitivo y su relación con los pobres resultados en el estado funcional en los 30-90 días siguientes a la cirugía y han identificado cuatro factores de riesgo: demencia, exposición anterior al ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) a las benzodiacepinas, niveles de creatinina elevados y Ph arterial bajo. En las Unidades de Críticos quirúrgicas un 28% de pacientes ingresados desarrollan delirio y un 22% durante el periodo posterior, aunque sólo un 2.6% son ingresados con pruebas preexistentes de delirio.^{23, 24, 25}

En el aspecto metodológico de los diversos estudios, una de las últimas revisiones ha señalado que la mayoría de las recomendaciones para el manejo del delirio están apoyadas por estudios de observación y opiniones de expertos (84%) y sólo un 14% en ensayos no randomizados. No obstante, un 71% de las recomendaciones se consideran adecuadas. Entre ellas la prevención no farmacológica y una gestión activa sobre la base de la identificación precoz, el tratamiento y el seguimiento de las secuelas en los supervivientes.^{26, 27}