Deterioro neuropsicologico del paciente critico. Monitorizacion enfermera del delirio
Autor: Francisco Soto del Arco | Publicado:  26/10/2009 | Psicologia , Enfermeria , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos , Psiquiatria | |
Deterioro neuropsicologico del paciente critico. Monitorizacion enfermera del delirio.3

DELIRIO: Definición, subtipos, incidencia

 

El delirio se define por la Asociación Americana de Psiquiatría, (APA siglas inglesas), en el Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales (DSM)-IV como una perturbación de la conciencia y la cognición que se desarrolla en un proceso corto (horas o días) y fluctúa con el tiempo. Esta definición ha sido aceptada por la literatura de CC.

 

La incidencia observada en estudios con pacientes críticos médicos y quirúrgicos ha variado entre el 20% y el 80%, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. 28, 29 Es corriente que sus signos no sean reconocidos o sean atribuidos a la demencia, depresión, “síndrome UCI” o a daños colaterales de la enfermedad grave.30, 31 El delirio puede ser clasificado en subtipos según el comportamiento psicomotor. El subtipo hipoactivo tiene una alta incidencia en CC. Se caracteriza por una disminución de la respuesta, la retirada y la apatía. El delirio hiperactivo se caracteriza por agitación, inquietud y labilidad emocional. Es poco frecuente (1.6%), frente al hipoactivo (43%) y el mixto (54%).32, 33, 34

 

Se asocia a complicaciones derivadas de la autoextubación, retirada de catéteres, drenajes o dispositivos y a estancia hospitalaria prolongada, aumento de los costos y aumento de la mortalidad: en pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) médicas con ventilación mecánica (VM) el riesgo de muerte a los 6 meses se multiplica por tres. La asociación entre delirio, mortalidad en Unidades de Cuidados Críticos y mayor riesgo de deterioro cognitivo a los tres meses del alta ha sido confirmada en varios estudios.35, 36

 

Fisiopatología del delirio

 

La fisiopatología del deliro es compleja, aunque múltiples estudios en proceso pueden esclarecer diversas circunstancias e interacciones entre la gravedad del proceso primario y el delirio del paciente en las Unidades de Cuidados Críticos / Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).

 

I. Desequilibrio en los neurotransmisores. Procesos inflamatorios y oxidativos.

 

Diversas teorías propugnan que la etiología del delirio se debe a desequilibrios en la síntesis, liberación e inactivación de los neurotransmisores que controlan las funciones cognitivas, el comportamiento y el estado de ánimo, en especial el sistema dopaminérgico y el acetilcolinérgico que se encargan de regular, en oposición, el aumento y la disminución de la excitabilidad neuronal. Los niveles de neurotransmisores y su función pueden verse alterados por cambios en las concentraciones plasmáticas: el triptófano y la fenilalanina pueden elevar los niveles de dopamina y norepinefrina, dos neurotransmisores que se han implicado en la génesis del delirio.

 

Por su lado, los mecanismos inflamatorios productores de endorfinas causantes de numerosas disfunciones orgánicas y los mediadores de la inflamación como las citoquinas serían responsables del daño endotelial y del compromiso de la estructura microvascular y el aumento de la permeabilidad vascular cerebral como se ha observado en pacientes sépticos con delirio que pueden contribuir a su desarrollo. Las alteraciones en los mecanismos oxidativos como resultado de los desequilibrios neurotransmisores y la consiguiente insuficiencia cerebral o fracaso global del metabolismo oxidativo cerebral se ha propuesto como teoría después de la investigación de la evolución del EEG en pacientes delirantes.2, 37

 

II. Factores de riesgo

 

Son factores predisponentes (huésped) y precipitantes. En los pacientes de Unidades de Cuidados Críticos no siempre son conocidas las circunstancias en la admisión, por tanto los factores predisponentes son difíciles de evaluar. Los factores precipitantes pueden ser inducidos por el proceso de base en fase aguda o ser iatrogénicos. Estos factores son marcadores de riesgo modificables mediante prevención o tratamiento.38, 39, 40

 

En las Unidades de Cuidados Críticos se han identificado numerosos factores de riesgo. El mayor estudio realizado con más de 800 pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 38 señala la hipertensión, el alcoholismo, la gravedad del proceso en curso y la exposición a analgésicos y sedantes.41

 

Además, una historia de hábito tabáquico, hiperbilirrubinemia y analgesia con morfina podrían ser factores de riesgo añadidos.42 Otros estudios han señalado cierta predisposición genética, concretamente alteraciones en el polimorfismo APOE4 que es un factor de riesgo para la enfermedad de Alzheimer.43, 44

 

Se han descrito factores asociados como la edad, alteraciones metabólicas (sodio, calcio y nitrógeno ureico en sangre), infección aguda, patología respiratoria, acidosis, anemia e hipotensión arterial o consumo de más de tres unidades de alcohol.56 Otros factores de riesgo potenciales incluyen las dificultades auditivas o de visión, depresión o dificultades de movimiento por la inserción de catéteres, TET, etc. Dos factores de riesgo universales (modificables) son la exposición a sedantes y analgésicos y la privación del sueño.45, 46, 47, 54

 

III. Analgésicos y sedantes

 

Diversos estudios han demostrado una asociación entre delirio y la exposición a sedantes y analgésicos: benzodiacepinas, meperidina, lorazepan y, últimamente, el midazolam se han visto implicados. Por el contrario, fentanilo, morfina y propofol no se han visto directamente afectadas. Los datos referidos a los opiáceos no parecen ser demasiados coherentes. No obstante, los últimos estudios al respecto muestran una asociación positiva, estadísticamente significativa, en pacientes ancianos no dementes entre el uso de opiáceos y benzodiazepinas y el delirio.42, 43, 46, 47, 48, 54

 

IV. Trastornos del sueño

 

Aunque la asociación entre los trastornos del sueño y el delirio en Unidades de Cuidados Críticos no se ha estudiado, la privación del sueño afecta a la cognición. Los pacientes de estas unidades duermen un promedio de 2 horas al día. Estudios realizados en Unidades de Cuidados Críticos mediante polisomnografía han revelado que todos los pacientes tenían graves trastornos del sueño. Estas perturbaciones pueden afectar negativamente a la síntesis de las proteínas, inmunidad celular y humoral y gasto energético y contribuir a una disfunción orgánica como es el delirio.43, 44, 50, 56

 

La atención al paciente y los ruidos representan sólo una minoría de microdespertares en pacientes de CC, mientras que los trastornos metabólicos, ventilación mecánica, y la exposición a sedantes y analgésicos probablemente desempeñen funciones importantes en las alteraciones del sueño en los pacientes.46, 47, 49

 

V. Delirio en pacientes con ventilación mecánica

 

El desarrollo del delirio en pacientes con ventilación mecánica (VM) se ha asociado con triple riesgo de muerte después de ajustar múltiples variables y se ha descartado que sea un estado transitorio desde el coma a la normalidad ya que se manifiesta en pacientes que han salido del coma o que nunca estuvieron en él, con una incidencia del 11 al 80%, persistiendo en un 11% de los pacientes que salen de las Unidades de Cuidados Críticos.

 

Han sido identificados numerosos factores de riesgo para los pacientes críticos con ventilación mecánica que incluyen el deterioro cognitivo pre-existente, edad avanzada, uso de drogas psicoactivas, sedación y una variedad de condiciones como insuficiencia cardiaca, inmovilización prolongada, alteraciones en la presión arterial, anemia, privación del sueño y sepsis.50 En cuanto a la hipoxemia, se ha informado como factor de riesgo en pacientes con ventilación mecánica (VM) por lesión pulmonar aguda saturaciones de oxígeno (Sat O2) inferiores al 90% durante 122 horas o inferiores al 85% durante 13 horas.


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