VI. Herramientas para la evaluación del delirio en Unidades de Cuidados Críticos

Las herramientas de evaluación del delirio como la Lista de Cribado del Delirio en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC) o el CAM-UCI permite a los clínicos no psiquiátricos el diagnóstico del delirio con rapidez y fiabilidad incluso en pacientes no verbales, intubados y con ventilación mecánica (VM).⁵¹

La SCCM recomienda la evaluación rutinaria del delirio de todos los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Críticos. Ambas herramientas han sido validadas repetidamente, demuestran excelente sensibilidad y notable especificidad y la Lista de Cribado (ICDSC) ha sido recomendada para su uso en Cuidados Críticos.

La Lista de Cribado del Delirio contiene 5 puntos de nivel de conciencia, consta de 8 ítems presentes o ausentes y a cada paciente se le da una puntuación de 0 a 8 (Cuadro2); una puntuación de 4 o superior se considera diagnóstico de delirio.

La CAM-ICU, una modificación de la CAM de Inouye para pacientes no verbales ⁹, ha mostrado una alta sensibilidad y mayor especificidad que la anterior (64 vs 89-100).³⁵

^{36, 55}

Con la CAM-ICU el delirio se diagnostica en dos pasos: el nivel de conciencia se evalúa con la RASS (Richmond Agitacion-Sedation Scale).⁵⁵ Por convención, puntuaciones RASS, que identifican el coma (-4,-5) no pueden ser evaluados para el delirio. El resto de pacientes ya sea con sedación moderada (-3) o en estado alerta (RASS 0) deben ser evaluados para el delirio.^{51, 52, 53}

Gestión enfermera del delirio

I. Estrategias múltiples

Existe escasa información acerca de la correcta gestión preventiva del delirio en las Unidades de Cuidados Críticos. La implementación de las medidas recomendadas por los expertos en pacientes de alto riesgo se vislumbra como un área importante de investigación en el que la monitorización enfermera está aportando medidas eficaces.

Hay evidencias que señalan la utilidad de las medidas preventivas. Los protocolos intervencionistas dirigidos han reducido significativamente la incidencia, no obstante son necesarios más y mejores estudios sobre esta cuestión y podría ser un prometedor campo de investigación enfermera basado en estrategias no farmacológicas. ⁵⁰ En el contexto preventivo se recomienda abordar los factores de riesgo más comunes en Unidades de Cuidados Críticos, incluyendo anormalidades en los electrolitos, la infección y la exposición a sedantes y analgésicos.

II. Factores de riesgo potencialmente modificables

Diversos estudios sugieren que una oportunidad importante para mejorar el cuidado de los pacientes críticos puede ser la determinación de los factores de riesgo modificables. Algunos de los más fáciles de establecer podrían ser la corrección de la isquemia cerebral / hipoxemia, modificar la administración de medicaciones psicoactivas reduciendo su uso innecesario, el tratamiento agresivo de los procesos infecciosos y las manifestaciones de la sepsis grave en pacientes mayores.³⁹

A largo plazo, el deterioro neuropsicológico posterior a la ventilación mecánica (VM) se reconoce cada vez con mayor frecuencia pero su relación con el delirio en la Unidades de Cuidados Críticos es poco conocido y merece estudios detenidos. No obstante, se ha informado que la mayoría de los ancianos hospitalizados no resolvieron completamente los síntomas del delirio antes del alta, que el 40% de los pacientes mayores de Unidades de Cuidados Críticos cursaban delirio después del alta y que el 20% de los pacientes ancianos tienen delirio en el momento del ingreso en Unidades de Cuidados Críticos. ^{40, 41}

III. Estrategias No farmacológicas

Han resultado satisfactorias las estrategias con protocolos dirigidos a la frecuente reorientación del paciente con actividades cognitivamente estimulantes, protocolos de sueño no farmacológico, movilización con ejercicios, retirada oportuna de catéteres y restricciones físicas, utilización de lentes y audífonos, corrección de la deshidratación y la minimización de los ruidos y estímulos. Los buenos resultados se han visto confirmados en diversos estudios en pacientes con patología plural (médicos, postquirúrgicos, geriátricos).^{27, 33}

Las intervenciones preventivas en Unidades de Cuidados Críticos no se han estudiado convenientemente y deben encaminarse a la corrección de los factores de riesgo más comunes incluyendo anormalidades en los electrolitos, infecciones y la exposición a analgésicos y sedantes: el adecuado control del dolor es fundamental pero debe vigilarse el exceso de sedación, utilizando protocolos aconsejándose preferible el bolo a las perfusiones continuas, la reevaluación de las necesidades sedativas y la utilización de fases “ventana” diarias con interrupción de la sedación.^{40, 54}

Uno de los beneficios de la monitorización del delirio podría ser la detección precoz del delirio hipoactivo o tranquilo que se manifiesta en un 50% de pacientes con una clínica de apatía y alerta aparente y peor pronóstico frente al hiperactivo o agitado por pasar más inadvertido.^{35, 36}

IV. Estrategias farmacológicas

La terapia farmacológica para la prevención y el tratamiento de delirio debe ser considerada después de adoptar las estrategias de prevención descritas para reducir los factores de riesgo y las complicaciones que pueden dar lugar a delirio como hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia y shock.^{32, 50}

Los fármacos destinados a mejorar la cognición pueden producir efectos adversos y paradójicamente agravar el delirio o causar sedación excesiva en algunos pacientes. El haloperidol es el fármaco recomendado por la SCC y la APA para el tratamiento del delirio en Unidades de Cuidados Críticos, aunque no se han realizado ensayos con placebo para evaluar su eficacia. Debe ser administrado bajo prescripción o indicación médica.

El haloperidol como antipsicótico bloquea los receptores de dopamina y mejora el estado alucinatorio, el delirio y los patrones de pensamiento no estructurado. Dosis: 2 mg iv, con dosis de repetición cada 15-20 minutos mientras persista la agitación. Otros antipsicóticos atípicos como la risperidona o la olanzapina también puede ser útil en el tratamiento del delirio, pero sólo existen datos preliminares para apoyar su uso en la Unidades de Cuidados Críticos. El objetivo de estos medicamentos son los receptores de la dopamina, así como los receptores de otros neurotransmisores, incluida la serotonina, la acetilcolina, y nor-epinefrina (noradrenalina).^{20, 28, 58}