En los pacientes inmunocompetentes el germen se limita al intestino delgado; en casos de SIDA se puede encontrar a lo largo de todo el tracto intestinal, biliar y aparato respiratorio. Cryptosporidium no penetran en las células intestinales, encontrándose las microvellosidades reducidas en altura, con las criptas alargadas, pudiendo encontrar acúmulos de plasmocitos, linfocitos y polimorfonucleares en la lámina propia. La mayoría de los casos registrados en humanos se producen en inmunodeficiencias congénitas o adquiridas tras procesos virales, medicamentosos o por causas idiopáticas. También se han diagnosticado casos de cryptosporidiosis leve y de evolución espontánea a la curación en pacientes inmunocompetentes. Son propicios los brotes epidémicos en guarderías; la transmisión puede ser de animal a persona, persona a persona o contaminación fecal de agua y alimentos (45).
La Criptosporidiosis puede presentar diferentes tipos de sintomatología:
- Forma asintomática: aparece tanto en inmunodeficientes como en inmunocompetentes.
- Forma intestinal: en niños inmunocompetentes produce gastroenteritis autolimitadas, con deposiciones acuosas, dolor abdominal, y a veces náuseas, vómitos y fiebre. Las heces no suelen tener leucocitos ni hematíes, correlacionándose síntomas, estado inmunológico y carga parasitaria.
- Forma extraintestinal: más frecuente en inmunodeprimidos, suele consistir en hepatitis, colecistitis, artritis reactivas y síntomas respiratorios. La clínica oscila entre la de los casos de SIDA, con diarrea acuosa, prolongada, y persistente excreción de quistes, llegando a producir la muerte tras semanas o meses de malnutrición, infecciones oportunistas o neoplasias, y la que presentan pacientes inmunocompetentes con diarrea acuosa con espasmos, náuseas y febrícula, autolimitada y de 2 semanas de duración.
La Giardia lamblia es uno de los parásitos patógenos intestinales más frecuentes causantes de diarrea y de mayor prevalencia en la mayoría de los países industrializados; su distribución es endémica a nivel mundial con una mayor incidencia en niños de menor edad (48, 49).
Dentro del género Giardia existen tres especies Giardia lamblia (duodenalis o intestinalis) que afectan a humanos y mamíferos, y Giardia muris y Giardia agilis, que no infectan al hombre. Giardia lamblia y Giardia intestinalis son protozoos intestinales, flagelados, que colonizan el intestino proximal, donde pueden ocasionar la infección aguda o crónica (48, 49).
La vía más frecuente de transmisión es la fecal-oral, sobre todo en guarderías, donde son frecuentes los brotes de giardiasis. Los pacientes entre 2 y 4 años tienen un riesgo especial, debido a que no tienen un control de esfínteres pleno, pero sí motilidad y una conducta exploradora. También la giardiasis se transmite por alimentos y a través del agua; los brotes transmitidos por el agua afectan a niños y adultos; sin embargo la transmisión fecal-oral solo afecta a niños (76, 77). La giardiasis puede ser también transmitida al hombre por animales (gatos, perros, ganado vacuno, ovejas, castores) y por vía venérea, a través de contacto oral-anal (48, 49).
La inmunorrespuesta del huésped juega un importante papel en la eliminación del parásito y en la protección contra la enfermedad, participando en la producción de la enfermedad tanto la inmunidad humoral, con niveles elevados de IgM e IgG antigiardia en el suero y anticuerpos IgA en la luz intestinal, como la inmunidad celular, con la eliminación del parásito (48, 50).
En el cuadro clínico la mayoría de los pacientes cursan de forma asintomática y actúan como portadores del parásito. Los casos sintomáticos presentan diarrea aguda o crónica, continua o intermitente, alternando con fases de estreñimiento. Las deposiciones son acuosas, con moco y en raras ocasiones con sangre, que pueden prolongarse durante semanas o años, con un período de incubación de 5 a 15 días. En la infancia puede acompañarse de esteatorrea y retraso estaturoponderal. También pueden cursar con cólicos abdominales, distensión abdominal, flatulencia, vómitos, náuseas, astenia, anorexia, pérdidas de peso y manifestaciones nerviosas inespecíficas. En inmunodeprimidos la enfermedad es siempre sintomática y más grave con diarreas prolongadas y síndromes de malabsorción. En los casos transmitidos por contactos sexuales aparecen calambres y flatulencias pero sin diarreas (11, 48).
El Blastocystis hominis es un protozoo de distribución global, habitante del tracto gastrointestinal humano, cuyo papel patogénico se debate ampliamente, pero es frecuente encontrarlo en heces sin localizar ninguna otra posible causa de la sintomatología del paciente (45, 51).
Es un protozoo sin pared celular que crece sólo en presencia de bacterias, en medios anaeróbicos y se reproduce por partición binaria o esporulación. Generalmente cursa con malestar abdominal, anorexia, distensión abdominal, cólicos, diarrea, flatulencia y estreñimiento que alterna con diarrea, y con menos frecuencia vómitos, náuseas, mareos, pérdida de peso, prurito y tenesmos, tanto más importantes cuanto más parásitos existan. Con frecuencia se asocia a la presencia de otros parásitos (51).
Los Helmintos, comúnmente llamados gusanos, son seres multicelulares o metazoarios, ampliamente distribuidos en la naturaleza. Muchos de ellos viven libremente y otros se han adaptado a llevar vida parasitaria en vegetales, animales o el hombre. Existe similitud aparente entre los gusanos de vida libre y los parásitos, pero hay grandes diferencias entre ellos, adquiridas a través de los siglos. El parasitismo se estableció de manera progresiva, cuando diferentes helmintos encontraban huéspedes apropiados en los que podían alimentarse y alojarse. Esta adaptación fue dando origen a los cambios en estos agentes invasores hasta llegar a constituir especies diferentes, morfológicas y fisiológicamente distintas de sus predecesores. Los helmintos parásitos tienen tal grado de especialización que algunos no pueden vivir sino en ciertos huéspedes y en ellos presenta localizaciones determinadas. Otros no son tan específicos en la selección de sus huéspedes y el hombre puede adquirirlos de los animales (45, 52).
En el amplio grupo de helmintos, los más frecuentes en la práctica médica son: Áscaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Trichuris trichura, Necator americanus, Taenia saginata y solium.
El Áscaris lumbricoides es el mayor nemátodo intestinal, en humanos produce la Ascaridiasis. Son patógenos a la vez por su tamaño, sus características migratorias, su papel de vector de gérmenes y su poder de perforación. La sintomatología puede estar causada por la emigración de las larvas, o por los gusanos adultos en el tubo digestivo. Es un helminto dioico (sexos separados) (44, 45, 53). El adulto es de color rosado o blanco nacarado. El macho mide de 15 a 31 cm de longitud por 2 a 4 mm de diámetro; su extremo posterior está incurvado hacia la parte ventral. La hembra tiene una longitud que varía de 20 a 35 cm; en ocasiones mide más de 49 cm con un diámetro de 3 a 6 mm. Su porción posterior termina en forma recta (54).
El hombre adquiere la ascariasis al ingerir los huevos larvados del parásito junto con alimentos contaminados, manos sucias, fómites entre otros. Los adultos de Áscaris lumbricoides se localizan en el intestino delgado, aunque algunas veces puede haber migraciones erráticas de parásitos adultos a lugares como el hígado, peritoneo, riñones y otros órganos (54).
En el ciclo de vida del parásito se observan dos fases:
Fase larvaria: la afección más frecuente es a nivel pulmonar. En las infecciones recientes por Áscaris lumbricoides, y antes de que los parásitos lleguen a adultos y se establezcan en el intestino delgado, las larvas tienen que pasar por los pulmones hacia los alvéolos, con la producción de pequeñas hemorragias, que causan hipersensibilidad a los componentes de las larvas o reacción inflamatoria, presentándose manifestaciones pulmonares como neumonitis y síndrome de Löeffler más grave en caso de reinfecciones, caracterizado por tos espasmódica, expectoración mucosa, fiebre elevada, ocasionalmente hemoptisis y eosinofilia sanguínea (45, 54).
Fase adulta: los Áscaris adultos se localizan normalmente en el intestino delgado, sobre todo en yeyuno e íleon, pudiendo causar lesiones traumáticas o tóxicas. La mayoría de personas infectadas por Áscaris no manifiestan sintomatología o esta es leve, pero en los casos de ascariasis masiva se puede presentar un cuadro clínico severo. De acuerdo con el ciclo biológico, las manifestaciones clínicas son de varios tipos. Las respiratorias consisten en tos, expectoración y fiebre. Cuando la infección es intensa, el enfermo presenta un cuadro agudo con fiebre, tos espasmódica, expectoración abundante ocasionalmente hemoptísica, estertores bronquiales y signos de condensación pulmonar.
A este cuadro se le conoce como síndrome de Löffler, en el que además existe eosinofilia. Los intestinales comprenden dolor abdominal difuso, diarrea, meteorismo, náusea, vómitos. Durante esta fase puede aparecer obstrucción abdominal por cúmulo de gusanos, principalmente en niños, ictericia obstructiva, colecistitis por obstrucción del colédoco, pancreatitis aguda por obstruir el conducto de Wirsung y absceso hepático, puede ocurrir un estrangulamiento herniario, una apendicitis o una invaginación intestinal.