Para los siglos XVIII y XIX nos traen dos fenómenos fundamentales para el avance de los estudios que hoy podemos denominar como de Epidemiología o Medicina Social. Por una parte, la revolución industrial hace evidente la relación que hay entre la aparición de enfermedades infecciosas y la concentración demográfica de grandes masas de población trabajadora, atraída a las ciudades desde el campo, y viviendo en condiciones de insalubridad, hacinamiento y explotación. Por otra parte, el desarrollo de los registros de mortalidad y de la estadística sanitaria. También Edward Chadwick observó como en Liverpool el promedio de vida era diferente para la aristocracia, los comerciantes o los obreros, identificó la insalubridad como fuente de enfermedades y propuso una política de saneamiento.
Así mismo, refiere Rudolf Virchow después de investigar brotes de enfermedades infecciosas en Alta Silesia y en Berlín concluye que la pobreza y las condiciones de vida de la clase obrera, incluyendo alimentación, vivienda acceso al agua potable y alcantarillado, son los responsables de las diferencias en salud. La idea de la medicina de Virchow era la de una ciencia social y la política no era más que la medicina a gran escala. Para Federico Engels, más conocido por sus obras políticas que cómo médico, escribió en 1845 un estupendo estudio de antropología y epidemiología social llamado “La situación de la clase obrera en Inglaterra”, en la que se describe, fruto de un prolijo trabajo de campo y dotes de observación, los riesgos para la salud de los obreros ingleses de mediados del siglo XIX.
La ideología dominante hizo un buen uso de este descubrimiento para reivindicar de nuevo un origen “externo” (en este caso una bacteria) de la enfermedad y acusar de anticuados a los salubristas que defendían la necesidad de la alianza entre medicina y política para luchas contra las enfermedades. Para ello se aprovecho que el Movimiento de Salud Pública del siglo XIX, seguía anclado en la antigua teoría miasmática (miasmas), de resonancias hipocráticas, para explicar la transmisión de las enfermedades y no fue capaz de construir un modelo causal de enfermedad que integrara los microorganismos como un agente intermedio entre las condiciones de vida y la enfermedad.
La revolución bacteriológica (que tuvo a Robert Koch, descubridor del microorganismo de la tuberculosis, el bacilo de Koch, como uno de sus referentes) infundió la idea de que la atención médica, a través del progreso de la farmacopea y de la tecnología sanitaria, erradicaría las principales enfermedades. La preocupación por el saneamiento de los barrios obreros, la alimentación de sus hijos, las exposiciones a tóxicos en los lugares de trabajo o la jornada laboral, era una cuestión que no entraba en el campo de batalla de la Medicina, sino de las luchas sociales por las diferencias de intereses de clase.
En la siguiente entrega veremos cómo las enfermedades crónicas supusieron un reto para este paradigma microbiológico y como la epidemiología social levantó cabeza a mediados del siglo XX, consiguiendo colar algunos de sus discursos y estudios en los controlados canales de difusión científica, (dominados por la ideología individualista de la “Teoría de la Caja Negra”, la multicausalidad y los factores de riesgo individuales) y en algunas agendas políticas empeñadas en caminar hacia el Estado de Bienestar Social (Los gobiernos laboristas británicos y el Informe Black).
En este sentido, el Salubrismo es una actividad en la que intervienen distintas profesiones y disciplinas, que tienen por sujeto de salud a las grandes comunidades o los grandes grupos. Se trata de un término de uso habitual en muchos países latinoamericanos pero que en el nuestro tiene poca difusión, prefiriéndose los de sanidad y salud pública 2.
Con esta idea de la utilidad (y el poder) de la Atención Primaria, volantes y recetas, después de casi 25 años intento reflexionar sobre la práctica en Medicina Familiar y Comunitaria. Intento repensar el significado de palabras, tan manidas en los 80 y que estuvieron en el nacimiento de la especialidad, como modelo sanitario integral, integrado, regionalizado y democrático.
La atención primaria y la medicina de familia
Consecuentemente se asume que, como componente de la Atención Primaria, la medicina de familia tiene como finalidad fundamental mejorar el nivel de salud de la comunidad a través de una práctica integral (de prevención, recuperación, rehabilitación y de fomento de la salud). Es decir es un instrumento de la Salud Publica. Por fin, retomando el espíritu del cuerpo de Atención Pública Domiciliaria en este país se crea la atención de los usuarios con necesidad de un seguimientos en sus hogares por presentar problemas de salud; esto ocurre por intervención de personal de salud cubano existentes en los consultorios populares ubicados en la mayoría de las barriadas en diferentes zonas del país, donde se llevan a cabo programas de fomento y protección de la salud.
El personal médico y de enfermería que trabajan en los Ambulatorios, planifican durante las horas de la tarde a visitar en sus respectivas casas a los pacientes que presentan enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión arterial, cáncer, también a embarazadas, niños con diarreas, etc, logrando constatar el cumplimiento de las recomendaciones de los planes de salud indicados tanto individual como familiar.
De igual manera en cada zona básica, se efectúan diagnóstico de salud, programas, educación sanitaria, participación comunitaria, planificación, epidemiología, administración de servicios se convierte en expresiones de uso común entre los médicos de familia y de las primeras generaciones que se forman en los programas de formación de los nuevos recursos en salud de las Universidades Bolivarianas creadas por el gobierno nacional en los últimos seis años, donde se hace énfasis en multiplicar las formas de intervenir (individual, familiar, grupal, comunitaria) y los ámbitos de intervención (servicios sanitarios, domicilios, escuelas, organizaciones sociales, instituciones). la extensión de los cuidados prenatales, la planificación familiar, el control de niño sano, las vacunaciones sistemáticas, el combate de las epidemias de enfermedades prevenibles por la vacunación, la salud escolar.
En suma, se cree que este trabajo va mas allá de ver pacientes que demandaban asistencia en consultorios y domicilios (buenos volantes y excelentes recetas). Esto ya lo hacían los médicos generales en los ambulatorios de la Seguridad Social y la medicina de familia es otra cosa.
Sin embargo, el funcionamiento de los Centros de Salud puso en crisis un modelo inicial poco práctico y pensado como autosuficiente. De los instrumentos heredados de la Salud Pública, la programación fue el de más impacto organizativo, pero al final la interferencia con otros niveles que elaboraban programas generales restó protagonismo a los Centros de Salud en el uso de esta técnica. El diagnóstico de salud siempre ha sido un instrumento de trabajo. La participación comunitaria de los voceros de los comité de salud, han hecho que las comunidades se organicen y tomen decisiones coordinando con el personal de salud de los Ambulatorios más cercano sobre los planes de intervención en salud. Estas experiencias voluntaristas de los voceros de los comité de salud en representación de los Consejos Comunales, no termina de consolidarse y asumir sus tareas responsablemente, quizás es por lo que se necesita para formar parte de estas organizaciones comunitarias es ser voluntario y no se recibe ningún incentivo financiero por el trabajo realizado, Si a esto le sumamos los problemas reales que viven estas organizaciones sociales (presión de la demanda, equipos sin consolidar, administraciones jóvenes e inexpertas etc.) comprendemos los motivos de la crisis y que no se generalizasen los instrumentos diseñados.
También surge un nuevo poder profesional: el médico de familia, con una cultura propia diferente de la del médico hospitalario. Sin embargo estos médicos en su mayoría son venezolano ubicados en los Ambulatorios y otras organizaciones, donde solo realizan una consulta de triaje, en esta primera consulta se limita indicarle un tratamiento, ordenes para exámenes o estudio, y elaboran referencias a especialista quien orienta las conducta a seguir, no regresando al médico de familia. Además los usuarios se quejan del poco contacto del médico con la persona y mucho menos abordar la situación de salud con el resto del grupo familiar, y se evidencia poco interés en abordar los problemas de manera colectiva. Según John Naisbitt, Sociólogo Americano (1984) menciona específicamente a la Medicina Familiar como la respuesta del sistema y la profesión médica a esa necesidad social.
Por lo tanto 3 la organización del personal de salud en los centros de salud debía ser eficiente, abierta, innovadora, estable y participativa (cambio organizacional, gestión de innovaciones, cultura organizacional, gestión del tiempo). Un ejemplo de ese esfuerzo colectivo se plasmó en los ideales del actual gobierno y además la búsqueda de servicio único de salud. Pero la realidad es que una parte de la gente no corre por ese camino. Las corrientes de pensamiento neoliberal todavía es expresión en los servicios de salud. Con la publicación de White Paper del Gobierno4se inició la reforma sanitaria del país: lo que J. Irigoyen describe como “gerencialismo” 5. Éste pasó a ser la cultura dominante del sistema sanitario y puso en crisis durante el siglo XX el servicio de salud, con poca accesibilidad de la gente de escasos recursos a las instituciones públicas, con surgimiento del servicio de salud privado con incremento en los costos de estos, dejando a un lado a los defensores del “salubrismo” en Atención Primaria.