3- Angina en incremento: angina diagnosticada previamente y que últimamente se hace más frecuente, de mayor duración y con un bajo umbral, ameritando aumento de la medicación.
4- Angina posterior a un infarto: Angina que ocurre entre las 24 horas y tres semanas luego de un infarto.
En 1989 Braunwald estableció un sistema de clasificación basado en:
- Severidad de la manifestación clínica
Clase I:
angina severa de reciente inicio o acelerada, no se presenta en reposo
Clase II: angina de reposo dentro el último mes pero no dentro de las últimas 48 horas
Clase III: angina de reposo dentro de las últimas 48 horas
- Situaciones Clínicas asociadas al desarrollo de la angina
Clase A:
angina en presencia de condición extrínseca (anemia, fiebre, hipoxia, taquicardia, tirotoxicosis)
Clase B: no hay condición extrínseca asociada (primaria)
Clase C: angina posterior a un infarto dentro de las tres semanas del IAM
El autor consideró la clasificación de Braunwald ya que es completa y abarcadora.
- Tratamiento
1- Sin tratamiento
2- Uso de un fármaco antianginoso
3- Uso de dos fármacos antianginosos, incluso drogas intravenosas
Estratificación del riesgo:
Alto riesgo:
Puede estar presente al menos uno de los siguientes puntos:
- Historia: síntomas isquémicos de manera acelerada en las últimas 48 horas. Características del dolor: dolor anginoso en reposo y prolongado mayor a 20 minutos.
- Clínicas: edema pulmonar debido a isquemia, soplo de insuficiencia mitral nuevo o empeoramiento de uno previo, galope por S3, estertores, hipotensión, bradicardia, edad mayor de 75 años.
- ECG: angina de reposo con cambios en el ST transitorios mayores o iguales a 0.05 mV, nuevo bloqueo de rama o presumiblemente nuevo, taquicardia ventricular sostenida.
- Marcadores séricos: elevados (ejemplo: TnT o TnI mayor 0.1 ng/ml)
Riesgo intermedio:
Ausencia de criterios de alto riesgo y presencia de los siguientes hallazgos:
- Historia: infarto agudo del miocardio (IAM) previo, enfermedad periférica o cerebrovascular, cirugía de puentes coronarios, uso previo de aspirina. Características del dolor: prolongado, mayor de 20 minutos al reposo, resuelto al momento de la consulta con una probabilidad moderada a alta de enfermedad coronaria. Angina menor a 20 minutos aliviada con reposo o Nitratos Sublinguales
- Clínica: Edad mayor de 70 años.
- ECG: Inversión de la onda T mayor a 0,2 mV, ondas Q patológicas.
- Marcadores cardíacos: Moderadamente elevados (TnT mayor de 0,01 pero menor de 0,1 ng/ml).
Bajo riesgo:
No presenta criterios de riesgo alto ni intermedio.
- Dolor: Angina progresiva de nuevo inicio, Clase III o IV en las últimas dos semanas sin ser prolongado, ni en reposo, pero con moderada probabilidad de enfermedad coronaria
- ECG: Normal o sin cambios durante el episodio del dolor.
- Marcadores séricos: Normales.
Las claves del tratamiento médico de la Angina Inestable son el inicio rápido de medidas antitrombóticas y antiagregantes, así como el alivio del dolor mediante la administración de fármacos antianginosos. Aquellos pacientes que no se estabilicen con estas medidas son candidatos a la realización de un cateterismo y revascularización percutánea. Si el enfermo se estabiliza, puede ser sometido o no según la estrategia. La decisión de una revascularización quirúrgica debe tomarse sobre la información obtenida en un cateterismo previo. En las prioridades del tratamiento se encuentran: la aspirina, la terapéutica antianginosa mediante nitratos y betabloqueantes, anticálcicos, fármacos antitrombóticos, como la aspirina, la heparina sódica o heparinas de bajo peso molecular.
La revascularización percutánea: el objetivo de esta en el paciente con Angina Inestable es aliviar el dolor, así como prevenir la muerte, el infarto del miocardio y la isquemia recurrente. La amplia difusión del intervencionismo coronario en el tratamiento de la Angina Inestable ha desplazado la opción quirúrgica, teniendo que sospecharse en este último caso múltiples factores como por ejemplo, la edad, patologías coexistentes, severidad de la coronariopatía, anteriores procedimientos revascularizadores, así como las posibilidades técnicas reales de una revascularización percutánea.
En la terapéutica futura figuran los inhibidores orales de la glicoproteína IIb/IIIa. Los pacientes con AI normalmente reciben tratamiento definitivo durante la hospitalización, a pesar de lo cual es necesario un seguimiento estrecho tras el alta para conocer la existencia de isquemia recurrente. Se puede decir que uso la Aspirina beneficia a todos, que la Heparina de Bajo peso molecular tiene la ventaja por sobre la convencional de que es menos difícil de controlar y reduce la refractariedad aunque es más cara, y que los bloqueantes llb/llIa son beneficiosos en aquellos pacientes que se van a intervenir y estos pacientes para angioplastia son los más graves.
Las Heparinas de bajo peso molecular con los antiplaquetarios llb/llla podían ser útiles en forma sumatoria y hay indicios que es una combinación segura, efectiva y sinérgica. El otro gran impacto es el uso del Clopidogrel, es un bloqueante de los receptores ADP plaquetarios; así como la aspirina inhibe irreversiblemente la oxigenasa plaquetaria, el Clopidogrel inhibe los receptores de ADP y modifica la expresión sobre la membrana plasmática de llb-llla, de manera tal que hay un bloqueo muy importante de los receptores plaquetarios. Numerosos estudios han demostrado que a las dos horas hay una reducción de muerte y de infarto que continúa sobre todo en el primer mes pero que sigue habiéndose notado hasta los 9 meses del seguimiento; esto hace que hoy las normas indiquen que se pueden beneficiar todos los pacientes con la administración de Clopidogrel desde el comienzo, y esto es lo diferente de los llb-llla que mejoraban solamente a los de alto riesgo.