La prueba de esfuerzo (PE) convencional o electrocardiográfica continúa siendo un procedimiento ampliamente utilizado en la valoración diagnóstica y pronóstica de los pacientes con cardiopatía isquémica en estudio o ya conocida. Los riesgos de la práctica del test de ejercicio son globalmente muy bajos. Por tanto el argumento para no realizar test de esfuerzo podría ser que la información aportada no justifique el mayor gasto realizado, o que podría aportar una información confusa que llevase a un uso inapropiado, excesivo de otros test adicionales o contraindicación absoluta o relativa de la prueba.

La angina inestable puede progresar a la muerte o al infarto del miocardio o por otro lado evolucionar a una fase crónica estable de la enfermedad coronaria. Sobre la base de datos de la historia clínica, el examen físico y el electrocardiograma inicial los pacientes pueden ser distribuidos en grupos de riesgo. La mayoría de los pacientes pueden ser evaluados con un test de esfuerzo a las 48 horas, una vez controlados los síntomas.

En la tabla número 5 se relacionó que los pacientes con factores de riesgos presentaron más positividad en la prueba de esfuerzo que los que no tenían estos, así de los 39 pacientes con HTA el 20.3 mostraron alto riesgo, seguido de los diabéticos y fumadores con un 7.3% respectivamente a diferencia de los 12 pacientes sin factores de riesgos con un 0.8% de alto riesgo para esta prueba Boraita A, Alegría E publicaron a los pacientes con antecedentes familiares de cardiopatía isquémica como los de mayores porcentajes de alto riesgo prueba de esfuerzo en sus trabajos a diferencia de Lee TH y Cannon CH que coincidieron que los pacientes con factores de riesgos asociados son los más proclives a presentar test de esfuerzo positivo y dentro de estos los hipertensos, los diabéticos ocuparon los primeros puestos, 5 pacientes no se realizaron la prueba porque tuvieron cifras de tensión arterial por encima de 200/ 120 mmHg.

La tabla 6 distribuye los factores de riesgos según los resultados de la coronariografía, de las 63 realizadas el 80.9% mostraron lesiones multivasos, dentro de esta sobresalen los hipertensos con 30.1%, cabe señalar que los diabéticos y los pacientes con cardiopatía isquémica previa todos tuvieron enfermedad coronaria extensa. Muchos autores coinciden con estos resultados fue el caso de MorroW DA. La Clasificación de Braunwald ha demostrado ser útil en estratificar el riesgo de muerte o infarto. La tabla 7 mostró que el 51.8% de las de las 79 pruebas de esfuerzo realizadas fueron de alto riesgo, 29 enfermos fueron clasificados como clase III-B para el 36.7% contrario a la clase I-A que solo se encontró a un paciente para el 1.34%. Bono JO encontró resultados similares a diferencia de Berger PB que sus mayores porcentajes estuvieron en los grupo de pacientes ubicados en la clase III-C (angina Postinfarto).

Se realizaron un total de 63 coronariografías, en el 80.9% correspondieron a la enfermedad multivaso y dentro de esta los pacientes agrupados en la clase III-B fue el 36.5%,(Tabla 8) ningún paciente correspondiente a la clase I-A se realizó este estudio. (19, 24) Esto nos habla que al paciente ubicarlo en una mayor clase, más frecuente será encontrarlo con una enfermedad multivaso o sea con una afectación estructural en el árbol coronario lo que explica claramente la etiopatogenia del Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST (SCASEST). Diderrholm E en sus estudios consiguió resultado similares, quienes postulan que a mayor severidad de la angina, mayor positividad tendrá los estudios coronariográficos; sin embargo Latour Pérez J encontró más la serie de enfermos del grupo III-C (angina Postinfarto).

En la actualidad la clasificación de Braunwald se ha modificado teniéndose en cuenta la concentración de la Troponina con lo cual se ha aumentado la eficacia para predecir riesgo de muerte e infarto al ingreso, a los 30 días y a los 6 meses (40) sin embargo en algunas oportunidades esta clasificación no permite, establecer exactamente el riesgo del enfermo siendo aconsejable recurrir a otros score de riesgo como el propuesto por Antman y col (8) que tienen en cuenta: la edad, presencia de al menos tres factores de riesgo coronario, enfermedad coronaria previa, desviación del ST en el electrocardiograma, episodios de angina previa en las últimas 24 horas, uso previo de aspirina en los últimos 7 días y marcadores cardíacos elevados.

Como puede verse ninguna clasificación resulta lo suficientemente completa para la estratificación pronóstica del paciente con síndrome coronario agudo sin elevación del ST, pero en todas se les da un peso relevante a elementos que se pueden obtener a partir de la historia clínica. La depresión del segmento ST es un indicador de riesgo alto; de hecho, la depresión del ST en el electrocardiograma basal es un factor predictor de mal pronóstico mejor que la determinación de los marcadores bioquímicos. Sin embargo la inversión de la onda T carece de valor pronóstico.

En la tabla 9 se muestra la relación entre la presencia de cambios eléctricos en el electrocardiograma del ingreso y los resultados del test de esfuerzo. El 77.3% los enfermos que acudieron a su ingreso con cambios en el electrocardiograma el 51.8% fueron clasificados de alto riesgo, a diferencia de los pacientes que no tenían cambios en el electrocardiograma de los cuales 4 enfermos tuvieron test ergométrico de alto riesgo. Los resultados encontrados por Roger VL coincide con los nuestros, al igual los de Pope JH a diferencia de lo encontrado por Sicari R, quienes encontraron al mayor número de enfermos de su serie con electrocardiogramas normales con Test Ergométrico positivos. Hay que tener presente que la persistencia de cambios eléctricos puede dificultar la interpretación de los resultados de la prueba de esfuerzo convencional, haciéndose necesario emplear otros test no invasivos en la estratificación de estos pacientes.

Como se evidenció en la tabla 10, los pacientes con cambios en el electrocardiograma al ingreso, el 76.2% se realizaron coronariografía y el 68.2% tuvo enfermedad multivaso, 38 correspondieron a este grupo. Los resultados del estudio coinciden con otros reportados por Pilote, sin embargo Brand B no tuvo la misma coincidencia quien si pudo demostrar que todos sus casos sin cambios en el electrocardiograma tenían coronariografía positiva.

La prueba de esfuerzo convencional constituye el arma fundamental para la estratificación pronóstica de los pacientes que son admitidos en los servicios de cardiología con un evento coronario agudo, sin embargo el envejecimiento de la población ha influido en que los pacientes con este diagnóstico sean en su mayoría de edad avanzada, existiendo un número importante de ellos que no pueden realizar esfuerzo físico, y si se tiene en cuenta que es en este subgrupo edad avanzada donde se reporta el mayor riesgo, se debe disponer de otros medios, como la ecocardiografía, que sirva de base para la evaluación de estos pacientes. (19, 23, 35, 43) La tabla 11 recogió que de 79 test ergométricas el 78.1% correspondió a los pacientes con fracción de eyección menor del 50% (deprimida) contra el 21.9% que tuvieron una fracción de eyección dentro de límites normales. Los pacientes clasificados con prueba ergométrica de alto riesgo correspondieron al 51.9%. Los resultados del trabajo coinciden con Warnowicz MA.

El uso de la ecocardiografía para detectar casos de enfermedad coronaria e identificar a las personas que deberían recibir medicación hipolipemiante para evitar un primer evento clínico suscita un entusiasmo creciente. Todos estos resultados dependen de la calidad de la señal ecocardiográfica, la cual está mejorando rápidamente con la introducción de nuevas tecnologías. (53) En relación a la tabla 12 que muestra los resultados de la fracción de eyección según coronariografía se pudo apreciar que más de la mitad de los pacientes, con un 54% mostraron disminución de la fracción de eyección, precisamente en este grupo de pacientes fue donde se encontraron lesiones multivasos lo cual representó 41.3%. Amplios y numerosas investigaciones sostienen estos mismos resultados, Goldschlager y Michaels demostraron coronariografía positiva en casi todos los pacientes con fracción de eyección disminuida.

La tabla 13 pone de manifiesto que casi las dos terceras partes de los pacientes (59.5%) no presentaron alteraciones en la ecocardiografía y se les realizaron Prueba de esfuerzo, sin embargo el 51.9% de todos los casos que se la hicieron dieron como resultado alto riesgo. El autor considera que esto se debe a que la ecocardiografía no revela todas alteraciones estructurales que si evidencia una coronariografía. Estos resultados son semejantes a los encontrados por autores como Bologneses L en estudios similares.

Cuando se distribuyó los resultados de la coronariografía según motilidad segmentaria, (Tabla14) obtenida a través de la ecocardiografía, se demostró que aproximadamente la mitad de los pacientes mostraron lesiones multivasos en la coronariografía a la vez de presentaron alteraciones en dicha motilidad. Sin embargo más de las tres cuartas partes de la muestra estudiada mostró algún tipo de lesión en la coronariografía y alteraciones en la motilidad segmentaría (81%). Esto pudo estar en relación a que la sensibilidad y especificidad del ecocardiograma en cuanto a motilidad segmentaria se refiere es bastante elevada y las lesiones oclusivas de los vasos tributan alteraciones en la contractilidad por todo esto de esperar que las alteraciones de la motilidad segmentaria se vean acompañadas de alteraciones en la coronariografía con un alto porcentaje. Según los estudios realizados por Feigenbaum y Cols. Casi la totalidad de los pacientes que presentaron alteraciones segmentarias mostraron al menos lesiones de un vaso en la coronariografía.