Acciones de los opioides
Son administrados a dosis muy altas por vía intravenosa, en condiciones en que no se tiene en cuenta la depresión respiratoria porque está controlada la respiración del enfermo. La morfina se administra en infusión lenta de 1-6 mg/kg en períodos de 15-20 min, el fentanilo en dosis de 50-150 mg/kg, el sufentanilo en dosis de 5-20 mg/kg.
Asegurada la función respiratoria, la función cardiovascular permanece casi inalterada y estable; incluso en pacientes con insuficiencia cardíaca. Por este motivo, la anestesia con grandes dosis de opioides se utiliza con gran frecuencia en cirugía cardíaca.
El fentanilo y sus derivados se consideran superiores a la morfina porque su acción es mucho más corta y puede ser más fácilmente regulada.
El que se usa habitualmente es el droperidol, una butirofenona cuya semivida plasmática es de 2- 3 horas y cuya duración de acción es de 6-12 horas. Atraviesa bien la barrera hematoencefálica y se mantiene en el cerebro a concentraciones suficientemente elevadas, de ahí que no es aconsejable repetir su administración a lo largo de la intervención quirúrgica.
Acciones farmacológicas de anestésicos intravenosos:
- Benzodiazepinas
- Tiopental
- Ketamina
Tiopental
Pertenece al grupo de barbitúricos de acción rápida y ultracorta. Debido a la elevada liposolubilidad y su rápido paso de la barrera hematoencefálica, alcanza concentraciones en el cerebro que producen una intensa acción depresora y anestesia.
Benzodiazepinas
Como agentes anestésicos intravenosos se emplean el lorazepam, el diazepam y el midazolam. Sirven para tranquilizar al enfermo como preanestésicos, así como para generar, mantener o completar la anestesia. Por sí mismos ejercen buena acción hipnótica.
Ketamina
La acción anestésica se caracteriza por un estado similar al cataléptico, con pérdida de la conciencia, inmovilidad, amnesia y analgesia, que se ha denominado anestesia disociativa.
Anestésicos por inhalación
Son sustancias que, introducidas por inhalación a través de las vías respiratorias, producen anestesia general. Las que se utilizan actualmente son:
a) Gases: protóxido de nitrógeno.
b) Líquidos volátiles: los derivados halogenados halotano, enflurano (etrano) y su isómero isoflurano (forano), desflurano, sevoflurano y, ya en desuso, el metoxiflurano.
Los compuestos actualmente en uso carecen de propiedades irritativas y poseen características que facilitan el proceso de inducción. Sin embargo, en la práctica clínica se prefiere provocar la anestesia con compuestos intravenosos y reservar los inhalatorios para el mantenimiento de la anestesia.
Una de las propiedades que dificultan el uso de los anestésicos por inhalación es su bajo margen de seguridad, ellos tienen índices terapéuticos (LD50/ED50) que varían de dos a cuatro, lo cual los ubica entre las sustancias más peligrosas en el uso clínico.
Características farmacocinéticas de los anestésicos inhalados:
- Se administran en forma de gases
- Se distribuyen entre tejidos
- Se eliminan por los pulmones
- Sufren metabolización hepática
Los anestésicos inhalados se distribuyen entre tejidos(o entre sangre y gas) para así poder alcanzar equilibrio cuando la presión parcial del gas anestésico es igual en los dos tejidos.
El 60-80% del halotano se elimina por pulmón en las primeras 24 horas; el 15% sufre metabolización hepática en el retículo endoplásmico, a través del sistema de oxidasas mixtas que utilizan el citocromo P-450, con formación de ácido tricloroacético y liberación de bromuros y cloruros.
El metabolismo del halotano adquiere cierta importancia porque se ha invocado algún metabolito producido en situaciones de relativa hipoxia como posible responsable de la toxicidad hepática.
El isoflurano se elimina sin cambios por los pulmones, casi el 0.2% absorbido se metaboliza por via oxidativa.
El enflurano debido a su coeficiente de partición sangre/gas relativamente alto, la inducción de la anestesia y la recuperación son relativamente lentas. Sufre metabolismo hepático.
El desflurano presenta un coeficiente de partición sangre/gas (0.42), no es muy soluble en grasa, lo que permite una rápida inducción de la anestesia y cambios rápidos en su profundidad.
Reacciones adversas de los anestésicos inhalados:
- Óxido Nitroso: Oxida la vitamina B12
- Halotano: Lesión hepática
- Metotrexato: Neuropatía directa
Todos pueden provocar hipotensión y depresión respiratoria
Aparte las modificaciones provocadas por los fármacos en el curso de la anestesia (hipotensión, depresión respiratoria, etc.), algunos anestésicos presentan ciertos cuadros tóxicos característicos.
El Óxido nitroso oxida de forma irreversible la vitamina B12, inactivándola para ciertas reacciones bioquímicas.
El enflurano reduce el umbral convulsivante y puede desencadenar crisis convulsivas durante la inducción y la recuperación de la anestesia.
El isoflurano altera los mecanismos reguladores de la infusión miocárdica, pudiendo desencadenar isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad coronaria manifiesta o silente.
El Halotano puede originar lesión hepática cuya gravedad varía desde un ligero aumento de las enzimas hepáticas en sangre hasta una necrosis hepática fulminante.
El Metoxiflurano algunas veces, los anestésicos fluorados pueden ocasionar una nefropatía directa, debido a la liberación de fluoruro inorgánico en su metabolismo.
Analgésicos Opioides
Los analgésicos opioides constituyen un grupo de fármacos que se caracterizan por poseer afinidad selectiva por los receptores opioides. Como consecuencia de la activación de estos receptores causan analgesia de elevada intensidad, producida principalmente sobre el sistema nervioso central (SNC), así como otros efectos subjetivos que tienden a favorecer la instauración de una conducta de autoadministración denominada farmacodependencia. Su representante principal es la morfina.
En el propio opio coexisten:
- otros derivados fenantrénicos: la codeína (metilmorfina), de menor actividad analgésica, y la tebaína (dimetilmorfina), que carece de propiedades analgésicas y
- derivados bencilisoquinolínicos, entre los que destacan la papaverina y la noscapina.