Comportamiento de pacientes con apendicitis aguda intervenidos quirurgicamente .7
La Hipertensión Arterial es una de las enfermedades más estudiadas y diagnosticadas en el mundo, no en vano se le denomina la asesina silenciosa, ya que a veces se percibe su existencia cuando el demasiado tarde. Es un padecimiento crónico de etiología variable, considerada la más común condición que afecta la salud de los individuos y poblaciones de todas las partes del mundo desde épocas remotas. Constituye por sí misma una enfermedad, así como un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente la cardiopatía isquémica, presentes también en nuestra serie. Constituye un elemento de riesgo importante en la aparición de complicaciones postoperatorias, estos datos coinciden con nuestro reporte. (58)
La Diabetes Mellitus constituyó la segunda enfermedad asociada más encontrada. En Venezuela se estima que un 29% de los pacientes padecen de esta enfermedad y con tendencia a aumentar. Estos pacientes conllevan un gran riesgo transoperatorio y posoperatorio por los disimiles desordenes metabólicos y circulatorios que produce, tales como neuropatías, nefropatías, etc. Nuestros resultados coinciden con lo reportado en la literatura. (59)
El Asma Bronquial reportada junto a la Diabetes, entre las más diagnosticadas, es una enfermedad respiratoria caracterizada por inflamación crónica de las vías aéreas que causa múltiples episodios de disnea, y que incrementa la morbilidad y el riesgo de morir en estos pacientes al ser sometidos a tratamiento quirúrgico urgente. Otros autores como Bernardo Oro concuerdan con nuestras afirmaciones. (60)
Tabla Nº 4. Distribución de pacientes según tiempo de evolución de los síntomas.
Fuente. Registro de pacientes del CSI.
El tiempo de evolución preoperatorio es un factor a considerar y de importancia en la evolución y pronóstico de los pacientes con apendicitis aguda, pues después de transcurridas las primeras 24 horas de evolución se incrementa el riesgo de perforación y la aparición de peritonitis, con las múltiples complicaciones que pueden desencadenarse.
Es este estudio el tiempo de evolución preoperatoria estuvo determinado desde el inicio de los síntomas y la primera consulta médica.
Del total de pacientes de nuestra serie, 32 (38.55%) presentaron entre 24 y 48 horas de evolución antes de ser vistos por el médico. Entre 48 y 72 horas se clasificaron 16 pacientes para un 19.28%. Se señala además que a pesar de la divulgación y conocimiento de la enfermedad, en nuestra serie 10 (12.05%) pacientes concurrieron al médico con más de 72 horas de evolución. Es importante tener en cuenta que en nuestra serie 58 (69.87%) pacientes acudieron a consulta médica con más de 24 horas de evolución.
Nuestros resultados no concuerdan con los obtenidos por Sabino (54) en su estudio, en el cual el 80% de los pacientes acudieron en las primeras 24 horas de evolución. Otros autores como Lugo (5) obtuvieron en sus series resultados diferentes a los nuestros, pues el 68% de sus pacientes acudieron con alrededor de 12 horas de evolución.
Escalona Alex (32) y colaboradores en un estudio realizado en Santiago de Chile sobre la utilidad de la proteína C Reactiva y el recuento de leucocitos en el diagnóstico de la apendicitis aguda, encontraron 30 horas como promedio del comienzo de los síntomas y la primera consulta médica, resultados que tampoco coinciden con los nuestros.
Es opinión de la autora del trabajo, que nuestros resultados están influenciados por la cultura de la población venezolana, la cual durante décadas no tuvo acceso a la atención médica especializada y demoran en comprender la necesidad de la evaluación temprana del paciente con dolor abdominal para la prevención de las complicaciones. Otro factor a tener en cuenta en estos resultados es que por las características sociodemográficas, la disponibilidad de medios de transporte entre otros factores, la población no acude al médico en horas de la noche y prefiere esperar la mañana para salir de su casa y visitarlo.
Tabla Nº 5. Distribución de pacientes según cuadro clínico típico o atípico.
Fuente. Registro de pacientes del CSI.
Las manifestaciones clínicas clásicas de apendicitis aguda no siempre están presentes en los pacientes con esta afección. Hay cuadros atípicos descritos en la literatura como es el caso de las embarazadas, los ancianos y las edades pediátricas. En ocasiones en las edades en que es más frecuente esta enfermedad, el paciente también presenta manifestaciones clínicas atípicas que obligan al cirujano a pensar en esta posibilidad para poder realizar el diagnóstico y tomar la adecuada conducta. (1, 2, 10,18)
En otras oportunidades en paciente acude al cirujano con manifestaciones clínicas atípicas y puede interpretarse de manera equivoca el cuadro como una sepsis urinaria, un cólico nefrítico y otras afecciones de los cuales es preciso realizar su diagnóstico diferencial. (1, 2, 10,18)
Como apreciamos en la tabla, en nuestra serie 68 (81.93%) pacientes presentaron el cuadro clínico típico sugestivo de apendicitis aguda, y solo 15 (18.07%) pacientes presentaron un cuadro atípico, tales como se reporta en la literatura. Sabino en su estudio reporta resultados similares a los nuestros. (54)
Tabla Nº 6. Distribución de pacientes atendiendo a los estadios evolutivos encontrados en el acto operatorio.
Fuente. Registro de pacientes del CSI.
La enfermedad sigue un curso natural en su evolución. Varios son los factores que inciden en los hallazgos laparotómicos en un paciente con apendicitis aguda, donde el tiempo de evolución de la enfermedad y la etiología obstructiva o no determinan entre otros los estadios evolutivos.
En nuestra serie el mayor número de enfermos tenían el apéndices en estadio supurado, 21 (25,30%), seguido del gangrenoso encontrado en 20 (24.09%). Es llamativo que en 14 (16.86%) pacientes se encontró el apéndices perforado con peritonitis localizada o difusa. Si tenemos en cuenta que 20 (24.09%) pacientes tenían un estadio gangrenoso, podemos inferir que más del 40% de nuestros casos tenían mayor o menor grado de severidad de la enfermedad, lo que puede estar influenciado por un diagnóstico tardío de la enfermedad y que a su vez predispone a la aparición de complicaciones como es reportado en la literatura por otros autores.
Cisnero Domínguez y colaboradores (43) en un estudio realizado en Santiago de Cuba sobre tratamiento videolaparoscópica de la apendicitis aguda encontraron el mayor número de pacientes con apendicitis gangrenosa y perforada con peritonitis localizada o difusa, resultados similares a los reportados en nuestra serie.
Sabino (54) en su estudio encontró un 18% de apendicitis gangrenosa, resultados similares a los nuestros pero difiere con nosotros en que reporta el 50% de sus casos en estadío flegmonosa.