Actualizacion obstetrica en el tratamiento del embarazo ectopico
Autor: Yenier Jiménez Hernández | Publicado:  11/06/2010 | Ginecologia y Obstetricia | |
Actualizacion obstetrica en el tratamiento del embarazo ectopico .4

Algunos han tenido más éxitos que otros. Pueden ser usados por la vía parenteral o por la vía local ya sea por inyección laparoscópica directa o por la vía transvaginal dirigida por ultrasonido o salpingografía retrograda.

La salpingocentesis es una técnica que consiste en inyectar agentes como cloruro de potasio, metrotexate, prostaglandinas o solución glucosada hiperosmolar en el embarazo ectópico por la vía transvaginal bajo orientación ultrasonográfica mediante canulación tubaria transcervical o por laparoscopía. Estos procederes son menos efectivos en la eliminación del ectópico tubario.

Cuando se combinan estos medicamentos, elevan su eficacia. El uso del metrotexate sistémico oral contra prostaglandinas y glucosa hiperosmolar bajo guía laparoscópica fue un estudio multicentro que demostró la eficacia de estas combinaciones.

En el tratamiento del embarazo ectópico el grupo de Fernández observó que con el uso de metrotexate vs prostaglandinas por la vía transvaginal guiado por ecografía, la permeabilidad tubaria fue menor con el uso del metrotexate y la resolución de las concentraciones de HCG que menor con el uso de prostaglandinas (28 vs 18 días).

Otros agentes se han informados con menos frecuencia en la literatura, el uso de actinomicin-D10 y los anticuerpos anti- HCG. También se ha comunicado el tratamiento exitoso del embarazo con inyecciones tubáricas de glucosa hiperosmolar.

Después del tratamiento mediante estos fármacos se puede estar en presencia de 3 tipos de embarazo ectópico: (2) (6)

I. Resolución espontánea: algunos ectópicos se resuelven por reabsorción o aborto tubario, lo que elimina la necesidad de tratamiento médico o quirúrgico. 11 Estos aspectos también aparecen en el "Tratado de Ginecología de Novak. Interamericana; 1998". No se han podido identificar la proporción que se resuelve de manera espontánea ni los motivos. No existen criterios específicos., Stovall y Ling en 1992 4 emitieron estos criterios:

1. Niveles de beta-HCG seriados que disminuyen progresivamente.
2. Sitio ectópico limitado a la trompa de Falopio.
3. Ausencia de evidencias de hemorragias intraabdominal o ruptura tubaria en la ecografía transvaginal.
4. Diámetro del ectópico no mayor de 3,5 cm.

II. Embarazo ectópico persistente: cuando la paciente ha sido sometida a tratamiento conservador (Ej. salpingostomía; comprensión de la fimbria) y persiste el tejido trofoblástico viable. Desde el punto de vista histológico no hay embrión identificable, las vellosidades coriónicas residuales suelen estar confinadas a la capa muscular, la implantación del tejido trofoblástico en el peritoneo puede ser la causante de la persistencia. Su incidencia se ha incrementado con la introducción de técnicas que conservan la trompa. Su diagnóstico se realiza cuando las concentraciones de -HCG alcanzan una meseta después de la cirugía conservadora.

III. Embarazo ectópico crónico: es el trastorno en el cual el embarazo no se reabsorbe por completo durante la conducta expectante: Hay persistencia de las vellosidades coriónicas con hemorragia hacia la pared tubaria que se distienden con lentitud y se rompen. También puede originarse una hemorragia crónica a partir del extremo fimbriado con taponamiento subsecuente de la misma. Este trastorno se trata por medios quirúrgicos.

Tratamiento quirúrgico.

Si el embarazo es pequeño y la trompa no se ha desgarrado, en algunos casos el embarazo puede removerse a través de una incisión pequeña en la trompa mediante una laparoscopia. En este procedimiento un telescopio delgado con luz se inserta a través de una pequeña apertura en su abdomen. Se hace en un hospital con anestesia general. Le permite al médico observar dentro de su cuerpo. Una incisión más grande en el abdomen puede necesitarse, si el embarazo es grande o se piensa que la pérdida de sangre es significativa. Parte o toda la trompa puede necesitar ser removida. (2) (3)

La laparotomía exploradora fue introducida en 1884 por Robert Lawson Taif (Taif RL. 5 cases of extra uterine pregnancy operated upon of the time of rupture. Br Med J). El tratamiento operatorio es el que con más frecuencia se utiliza en el embarazo ectópico. Shapiro y Adlen describieron el tratamiento del ectópico por laparoscopia.

No se aconseja realizar tratamiento quirúrgico si no se observa a ecografía transvaginal (ETVG) una tumoración anexial, estas pacientes deben tratarse médicamente, ya que no es raro en estas circunstancias que el cirujano no logre ubicar el embarazo ectópico en la intervención por ser muy pequeño aún (Tulandi, 1999). El tratamiento quirúrgico es sólo un 10% más exitoso que el tratamiento con metotrexate. La salpingostomía laparoscópica es más efectiva en evitar el embarazo ectópico persistente que el MTX en una dosis (Hajenius, 2000). El tratamiento quirúrgico de embarazo ectópico da cifras globales de recurrencia de un 20%, con cifras acumulativas de embarazo de 54%, que cae a un 33% si ya ha habido un embarazo ectópico previo (Gruft, 1994). Contempla fundamentalmente la salpingectomía o la salpingostomía las que se pueden realizar tanto por vía laparoscópica como por laparotomía. En esta última, en casos de aborto tubario, se intenta el ordeñe de la trompa en un intento de extraer el máximo de material trofoblástico que haya quedado en el lumen. Estos dos últimos métodos se consideran como tratamientos conservadores. No se ha observado diferencia en el futuro reproductivo entre la LPT y la LPX como tratamiento del embarazo ectópico.

Al tomar la decisión de hacer salpingostomía o salpingectomía es importante el estado de la trompa contralateral y el antecedente de cirugía tubaria previa. Ya poco se discuten las ventajas de una salpingostomía o salpingectomía laparoscópica ante una laparotomía. Si bien es cierto que el tiempo operatorio es levemente mayor que la laparotomía. (Lo, 1999), tiene un menor costo, menor necesidad de analgésicos y estadía post operatoria más breve. (Zhu, 2000). Otro autor, en una revisión de la literatura, no encontró tampoco diferencia en el futuro reproductivo entre la LPT y la LPX como tratamiento del embarazo ectópico. En general, se ha visto que el cirujano elige en forma casi intuitiva la laparotomía en vez de la LPX en pacientes que tienen hemoperitoneo a ecografía o si el cuadro clínico se expresa con desestabilización hemodinámica (Akha, 2002). (2)

Salpingostomía.- Las pacientes con salpingostomía pueden tener hasta un 23% de embarazos exitosos posteriores al procedimiento (Mohamed, 2002). Yao, en 1997 reportó que por salpingostomía la tasa de embarazo intrauterino (EIU) y embarazo ectópico recurrente fue de 61% y 15% respectivamente, sin diferencia entre LPT y LPX, pero esta cifras bajaron a 38% y 10% en casos de salpingectomía.

El potencial reproductivo después de tratar el embarazo ectópico persistente posterior a una salpingostomía no exitosa ha sido de un 59% de embarazos acumulativos a tres años, en forma global, pero este porcentaje es totalmente diferente si en el momento de la salpingostomía primaria la trompa contralateral se ve de aspecto sano o patológica (RR de 2.3 de embarazo cuando hay trompa contralateral sana que patológica (Seifer, 1994).

Korell en 1997 demostró que en pacientes con una trompa, en las cuales se les practica cirugía conservadora, es decir, salpingostomía u ordeñar la trompa en el caso de un aborto tubario, tienen una probabilidad de embarazo de 31% y una recurrencia de embarazo ectópico de un 16%, es decir, el pronóstico es muy pobre. Cuando hay trompa contralateral, la frecuencia de embarazo aumenta gracias a embarazos en la otra trompa dependiendo de su estado.

La probabilidad que falle la salpingostomía lineal, lo que significa tener que realizar salpingectomía, se debe a sangrado incoercible y ello está relacionado con niveles de HCG y no tamaño del tamaño del saco, edad gestacional del embarazo ectópico, técnica o experiencia del cirujano. El promedio de HCG en caso de falla oscila alrededor de 10.000 mUI/ml en comparación con un promedio de 1600 en caso de éxito. En los casos de falla hubo una significativamente mayor cantidad de sangre perdida y un mayor tiempo operatorio (Milad,1998).

Otro problema importante posterior a una salpingostomía es la extracción incompleta del material trofoblástico dando origen al embarazo ectópico persistente. Se observa en aproximadamente el 10% a 18% de los casos (Kemmann, 1994; Dwarakanath, 1996).


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