Tulandi, en 1999 observó un 8.3% de embarazo ectópico persistente en las pacientes tratadas por salpingostomía laparoscópica y un 3.9% en las pacientes tratadas por laparotomía. Debido a que el trofoblasto tiene tendencia a estar más presente y adherido en la zona proximal de la trompa, debe ponerse especial énfasis en limpiar esa zona de la trompa con agua a presión y con una buena succión. No es aconsejable el uso de cucharilla u otro instrumento para raspar el lecho porque generalmente la extracción no es completa, aumentando comparativamente la probabilidad de embarazo ectópico persistente. El trofoblasto persistente ocurre generalmente dentro de la trompa, en el mismo lecho de implantación y ocasionalmente en la cavidad peritoneal, especialmente epiplón, donde puede producir alrededor de la tercera semana post cirugía, un hemoperitoneo de gran cuantía (Ben-Arie, 2001). Comparando la salpingostomía laparoscópica y por laparotomía, se ha comprobado que la segunda es más efectiva en cuanto a reducir el embarazo ectópico persistente, seguramente por la mayor probabilidad que se extraiga todo el trofoblasto, pero ambos procedimientos son iguales en cuanto a permeabilidad tubaria y embarazos intrauterinos a largo plazo. (2)

Salpingostomía más MTX.- Con salpingostomía laparoscópica y con MTX, realizando mediciones de HCG cada dos días, en ambos grupos el promedio de negativización de la HCG fue de 32 +/- 7 días, sin diferencia significativa entre ambos tipos de tratamiento (Colacurci, 1998).

Posterior a la salpingostomía lineal el uso de metotrexato en forma profiláctica, para disminuir la incidencia de embarazo ectópico persistente ha demostrado tener excelentes resultados y sin efectos colaterales de importancia, reduciéndose de 14.5% el embarazo ectópico persistente sin MTX a 1.9% con MTX, con un RR de 0.13 (LC95=0.02-0.97), es decir, con un promedio de 87% de protección (Graczykowski, 1997).

En casos en los cuales la LPX en un embarazo ectópico no puede realizarse por un síndrome adherencial severo, se puede intentar a través del mismo medio la inyección intraamniótica de metotrexato, con bastante buen resultado. (Akira, 2000).

Salpingectomía.- Esta técnica se aconseja en los siguientes casos:

º Sangrado profuso de la trompa debido a rotura o gran infiltración trofoblástica.
º Recurrencia del embarazo ectópico en la misma trompa.
º Trompa severamente dañada.
º Un diámetro mayor de 5 cms.
º Paridad cumplida.

Cuando se realiza salpingectomía en pacientes sin antecedente de cirugía previa y trompa contralateral normal, la incidencia de embarazo intrauterino (EIU) es de aproximadamente un 75% a 81% comparado con un 36% cuando existe el antecedente de cirugía previa o una trompa contralateral macroscópicamente dañada, con tasas de recurrencia de 10% y 18% respectivamente. Esto indica la importancia de mirar el aspecto de la trompa contralateral y ponderar los antecedentes de la paciente para darle cifras más concretas de fertilidad futura una vez terminada la intervención (Dubuisson, 1996; Clasen, 1997; Kjellberg, 2000).

No se ha visto diferencia en la fertilidad post salpingectomía que salpingostomía (Colacurci, 1998). Silva, en 1993, encontró una cifra global de embarazos después de un embarazo ectópico tratado con salpingostomía o salpingectomía muy similar, alrededor de un 60%, pero estas cifras fueron totalmente diferentes cuando se consideró el factor de daño tubario previo, con lo cual la fertilidad fue de 79% en mujeres sin daño previo y de un 42% en mujeres con daño.

Comportamiento de la HCG post cirugía. Hay varias formas de evaluar la probabilidad de embarazo ectópico persistente post cirugía:

a) A las 24 hrs de realizada la salpingostomía, si hay un descenso menor de un 50% existe un RR de 3.5 (LC95=1.25-6.68) de tener un ectópico persistente, si baja un 77% o más, el riesgo de ectópico persistente es cero (Spandorfer, 1998).

b) Un descenso de un 55% o más de los niveles de HCG al tercer día se correlacionan bien con ausencia de ectópico persistente, bajo este nivel se puede ya pensar en una segunda dosis de metotrexato (Poppe, 2001, Lund, 2002).

c) Mediciones semanales de HCG post cirugía (cualquiera que sea), considerándose como adecuado un nivel menor del 5% al final de la primera semana. Las mediciones semanales deben seguir hasta llegar a niveles bajo 10 mUI/ml.

d) Un ascenso de la HCG > 40% al día. Hay casos especiales en los cuales al tercer día tienen una pequeña elevación de la HCG. En ellos se puede tener una conducta expectante siempre y cuando hay poco o nada de dolor y la paciente está hemodinámicamente estable. (Natale, 2002).

Manejo expectante. Se considera también como una forma de enfrentar el embarazo ectópico, se deja para casos muy especiales, sobre todo pacientes asintomáticas con menos de 1000 UI/ml de HCG y que puedan ser seguidas muy de cerca, tanto clínicamente como por laboratorio y que comprendan plenamente el riesgo y beneficio que tal conducta implica (Lehner, 2000). En pacientes con manejo expectante un 93% de ellas puede presentar trompas permeables a la HSG, un 80% a 88% se embarazan y un 4.2% a 5% tienen un embarazo ectópico posteriormente. Aparentemente el pronóstico sería relativamente bueno (Zohav, 1996; Rantala, 1997).

Manejo expectante en pacientes con descenso progresivo de HCG, saco < de 4 cm, sin signos ecográficos de rotura tuvo un 69% de resolución (Ylostalo, 1992).

La cirugía conservadora aumenta la probabilidad de fertilidad, pero también la de recurrencia. (Tulandi, 1999; DeWitt 2002).

El tratamiento médico tiene un costo muchísimo menor que el quirúrgico. En algunos hospitales de USA se ha visto que estas diferencias son de alrededor de U$ 3.000 por paciente (Lecuru, 2000; Morlock, 2000; Luciano, 2001). En Nueva Zelandia el costo de la laparoscopía es el doble del tratamiento con metotrexato, diferencia que puede ser mayor si las concentraciones de HCG son menores de 1500 UI/ml, debido a que con concentraciones mayores el costo aumenta por necesidad de mayor seguimiento y exámenes de laboratorio (Yao, 1996; Sowter, 2001).

Es necesario considerar muchos factores al evaluar el éxito o fracaso de un intento de embarazo posterior al tratamiento de un embarazo ectópico. Estos factores incluyen la edad, los partos anteriores, la enfermedad tubaria bilateral y la ruptura previa de la trompa de Falopio.

En Cuba el profesor Nelson Rodríguez 12 plantea que en el momento de seleccionar la técnica quirúrgica, laparoscopia o si es necesaria una laparotomía, se debe tener en cuenta el estado de la trompa (rota o no), la localización del embarazo: intersticial, ístmico, ampular; el tamaño del tumor (varía entre 3 y 8 cm); accesibilidad operatoria (presencia y caracteres de las adherencias); las dificultades para lograr la hemostasia y los deseos de mantener la fertilidad por parte de la mujer.

El producto es aspirado o eliminado y se irriga la trompa con soluciones para identificar los sitios de hemorragias y poder controlarlos. El cierre es recomendado en un plano (De Cherney y Jones 1985).
La resección segmentaria con anastomosis es recomendable para un embarazo ístmico sin rotura. Una vez expuesto el segmento de la trompa se hace una incisión en el mesosálpinx y se reseca el istmo tubárico que contiene el ectópico. Se sutura el mesosálpinx de manera de reaproximar los muñones tubarios. Los segmentos de la trompa son anastomosados unos al otro en planos a puntos separados. Se utilizan 3 suturas en la muscular y 3 en la serosa. El plano seroso fortalece el primer plano.
Evacuación por las fimbrias: se puede realizar en los ectópicos fímbricos por ordeño o aspiración. Actualmente no es recomendado porque se asocia con una tasa 2 veces mayor de recurrencia de ectópicos y de reexploración quirúrgica por hemorragia recurrente del trofoblasto persistente. (6)

CONCLUSIONES.

El embarazo ectópico es una de las principales causas de muerte materna en el mundo, muchas veces liderando como la primera causa. La causa más importante es el daño estructural de la trompa a nivel endotelial producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa.