Técnicas ahorradoras de sangre en el paciente quirúrgico.

Dra. Zaily Fuentes Díaz. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Residente de Anestesiología y Reanimación. Master en Urgencias Médicas.
Dr. Orlando Rodríguez Salazar. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Especialista de 1er grado en Cirugía Plástica y Quemados. Master en Urgencias Médicas.
Dra. Diana Lizeth Echeverría Infante. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Residente de Anestesiología y Reanimación.

Hospital Universitario “Manuel Ascunce Doménech”. Camagüey

RESUMEN

Las intervenciones quirúrgicas provocan una serie de cambios en la respuesta inmunológica que inducen un estado de inmunodepresión, mediado tanto por la activación de las células T colaboradoras 2 y linfocitos B como por factores humorales: interleucina 4, 5, 10, 13, inmunoglobulina E, prostaglandina E2 e histamina, a los que se pueden sumar los efectos inmunodepresores de la enfermedad de base, de la anestesia y de las transfusiones sanguíneas alogénicas, que pueden deteriorar aún más el estado inmunológico del paciente. En el paciente sometido a cirugía, la inmunodepresión inducida por transfusión de sangre alogénica puede tener repercusiones clínicas importantes como: el aumento de las infecciones postoperatorias o de la recidiva tumoral tras cirugía potencialmente curativa.

Con el objetivo de caracterizar las técnicas ahorradoras de sangre en el paciente quirúrgico y clasificar las reacciones postransfusionales. Se concluye que las estrategias para optimizar el abordaje transfusional del paciente quirúrgico, que incluyen: la implantación de políticas transfusionales restrictivas, la reducción de los requerimientos transfusionales o el empleo preferente de sangre autóloga. Se clasifican las reacciones postransfusionales más frecuentes de forma práctica teniendo en cuenta momento de aparición y relación con el sistema inmunológico.

Palabras clave: técnicas ahorradoras de sangre, terapia transfusional, reacciones postransfusionales.

INTRODUCCIÓN

El origen de terapias alternativas a la transfusión sanguínea es casi tan remoto como la misma terapia transfusional, puesto que muchos métodos ortodoxos que incluyeron hasta el uso de leche humana y de cabra como sustituto de la sangre humana, fueron practicados en medicina pocos años después de que Lowell en 1666 y Denis en 1667 empezasen a realizar las primeras transfusiones animal-hombre, y encontrasen que la aparente mejoría inicial observada en los pacientes era seguida por reacciones adversas, severas y mortales claramente relacionadas con el acto transfusional. (1)

En 1996 se crea en Estados Unidos la Asociación Nacional de Cirugía y Medicina sin Sangre (National Association of Bloodless Medicine and Surgery [NABMS]) a la que actualmente se le han incorporado más de 100 hospitales de países afiliados y no, a la organización mundial de la salud.

La NABMS fundamenta su ideología en conceptos muy claros: la sangre es costosa y peligrosa, según la NABMS, si la mitad de los procedimientos transfusionales que hoy se practican se cambiaran por técnicas sin sangre, se ahorrarían 3.7 billones de dólares por año sólo en Estados Unidos. Reportes recientes de la NABMS muestran que los pacientes manejados con los protocolos libres de sangre muestran mayores índices de satisfacción y requieren en promedio un día menos de hospitalización. (2)

La NABMS ha desarrollado protocolos médicos y quirúrgicos denominados GBMS (Guides for Bloodless Medicine and Surgery) que omiten el uso de sangre. En la actualidad crece como toda una tendencia apoyada en evidencia científica que prefiere usar métodos alternativos antes que correr los riesgos propios de la terapia transfusional.

En los últimos 20 años los límites para la indicación de transfundir han sido revalidados por los reportes de VIH-SIDA y hepatitis secundaria a transfusiones y se han implementado nuevas tendencias que han cambiado los parámetros que definían el gatillo transfusional, pasando de ser un punto en los valores mínimos de hemoglobina y hematocrito del paciente, a toda una cadena de eventos y medidores de la demanda tisular de oxígeno, presión venosa de oxígeno, saturación venosa de oxígeno, diferencia arteriovenosa de saturación de oxígeno. (3)

Plantear un plan terapéutico libre de hemoderivados es una tarea difícil, especialmente porque las alternativas dependen en muchas ocasiones de los recursos disponibles, por lo que traemos a colación esta revisión del tema en el paciente que está siendo intervenido quirúrgicamente para un mejor transoperatorio.

OBJETIVOS

Caracterizar las técnicas ahorradoras de sangre en el paciente quirúrgico.
Clasificar las reacciones postransfusionales.

DISCUSIÓN

El sistema hemostático suele limitar la pérdida hemática por interacciones reguladas con precisión entre componentes de la pared vascular, plaquetas circulantes y factores plasmáticos de la coagulación. La hemostasia es el resultado de una serie de eventos que se relacionan y solapan para culminar en la formación de una malla de fibrina, que engloba hematíes y plaquetas, localizándose las reacciones en el sitio de injuria, y que a su vez permite reparar y restablecer el flujo sanguíneo a través del vaso dañado. En el individuo sano, existe un equilibrio dinámico entre hemocoagulación y disolución del coágulo o fibrinolisis, cuya ruptura puede originar, respectivamente, hemorragia o hipercoagulabilidad. (4)

El conocimiento de la fisiología resulta esencial para la comprensión de la fisiopatología de los trastornos de la hemostasia. La deficiencia (congénita o adquirida) del sistema procoagulante, o el exceso del sistema fibrinolítico, resulta en sangramiento anormal e incontrolado (hemorragia), en tanto que la deficiencia (congénita o adquirida) del sistema fibrinolítico o la activación incontrolada del sistema procoagulante resulta en trombosis.(5)

Las intervenciones quirúrgicas provocan una serie de cambios en la respuesta inmunológica que inducen un estado de inmunodepresión, mediado tanto por la activación de las células T colaboradoras 2 (Th2) y linfocitos B como por factores humorales: interleucina (IL) 4, 5, 10, 13, inmunoglobulina E (IgE), prostaglandina E2 (PGE2) e histamina, a los que se pueden sumar los efectos inmunodepresores de la enfermedad de base, de la anestesia y de las transfusiones sanguíneas alogénicas (TSA), que pueden deteriorar aún más el estado inmunológico del paciente. En el paciente sometido a cirugía, la inmunodepresión inducida por transfusión de sangre alogénica (IMITA) puede tener repercusiones clínicas importantes: aumento de las infecciones postoperatorias o de la recidiva tumoral tras cirugía potencialmente curativa.

Ello ha determinado el desarrollo de estrategias para optimizar el abordaje transfusional del paciente quirúrgico, entre las que se incluyen: la implantación de políticas transfusionales restrictivas, la reducción de los requerimientos transfusionales o el empleo preferente de sangre autóloga. (6)

A continuación se irán caracterizando las estrategias que pueden ser utilizadas en los pacientes quirúrgicos.

Técnicas de ahorro de hemoderivados: tratan de disminuir la utilización de la transfusión sanguínea alogénica al mínimo imprescindible y entre las que se encuentran:

La transfusión de sangre autóloga.

La transfusión autóloga involucra la recolección y consecuente reinfusión de la propia sangre del paciente o productos sanguíneos.

Esta puede evitar alguno de los problemas inmunológicos y de transmisión de enfermedades asociadas con el donante o sangre homologa y en algunas circunstancias puede ser la única fuente de sangre disponible para transfusión.