Tecnicas ahorradoras de sangre en el paciente quirurgico
Autor: Dra. Zaily Fuentes Díaz | Publicado:  9/09/2010 | Hematologia y Hemoterapia | |
Tecnicas ahorradoras de sangre en el paciente quirurgico .2

La transfusión autóloga es una técnica efectiva tanto para cirugía electiva como de urgencia, pero solo debe considerarse si se anticipa que la cirugía resultará en una pérdida de sangre suficiente para requerir transfusión homologa.

Principales métodos de transfusión autóloga:

1. Donación de sangre preoperatorio
2. Hemodilución
3. Recuperación de sangre

Estas técnicas pueden ser usadas solas o en combinación para reducir o eliminar la necesidad de sangre homologa.

Donación de sangre preoperatorio: constituye la terapia transfusional más segura posible, sin riesgo de: transmisión de enfermedades virales, de aloinmunización a antígenos celulares o proteicos, de enfermedad de injerto contra el huésped, de complicaciones hemolíticas o de reacciones febriles. Así la donación preoperatorio de sangre autóloga es una de las principales estrategias para evitar la transfusión homóloga. En la actualidad no existen contraindicaciones absolutas por lo que debería ser usada primordialmente en los que precisan de una cirugía agresiva con alto riesgo de sangrado, a no ser que el procedimiento redunde en un retraso inaceptable de la cirugía.

Pero, aun estando claramente establecida la eficacia de esta práctica para disminuir la necesidad de la transfusión alogénica, presenta el inconveniente coste-efectividad, por otra parte la reinfusión de sangre autóloga recogida en el preoperatorio no parece ser una terapia transfusional totalmente neutra, ya que varios estudios le asignan un papel inmunoestimulador en pacientes quirúrgicos. Un estudio más reciente en individuos sanos ha corroborado este efecto, pero únicamente cuando se reinfunde como sangre completa.

Hemodilución normovolémica moderada: consiste en la extracción de una o más unidades de sangre con la concomitante reposición del volumen extraído mediante la infusión de una combinación de cristaloides y coloides, hasta alcanzar un hematócrito aproximado del 30%. En principio, dado que esta técnica se realiza en el quirófano, parece tener una serie de ventajas sobre la anterior: la sangre conserva íntegras sus propiedades hemostáticas y su capacidad de oxigenación, no es necesaria la realización de inventario ni de pruebas analíticas, prácticamente no se producen errores administrativos, no hay gastos de transporte ni pérdida de horas de trabajo por parte del paciente y no hay desaprovechamiento.

Sin embargo, tiene también algunos inconvenientes, como la necesidad de una hemostasia quirúrgica extremadamente cuidadosa o el retraso del inicio de la intervención que alargan los tiempos de utilización de los quirófanos y que probablemente sólo sea eficaz para reducir los requerimientos transfusionales en aquellas intervenciones que presentan un sangrado moderado-alto (> 1500 ml).

Hemodilución hipervolémica: no se extrae sangre al paciente, sino que se realiza una expansión del volumen circulante mediante la administración de coloides hasta alcanzar un hematócrito próximo al 30%.

Hemodilución normovolémica aguda aumentada: se sirve del uso de transportadores artificiales de oxígeno, como los perfluorocarbonos o las soluciones de hemoglobina para mejorar la oxigenación tisular cuando se alcanzan valores de hemoglobina extremadamente bajos. Sin embargo, en un reciente estudio experimental la utilización de hemoglobina polimerizada para reemplazar la capacidad transportadora de oxígeno cuando se disminuye al 50% la concentración de hemoglobina, originó un descenso de la oxigenación tisular y de la densidad capilar funcional, mientras que la hemodilución con dextrano hasta ese mismo valor de hemoglobina no produjo estas alteraciones.

Hemodilución normovolémica aguda hiperóxica: no se utilizan fármacos sino hiperoxigenación con cifras de fracción inspirada de oxígeno (FiO2) cercanas al 100% para disminuir la concentración umbral de hemoglobina al mejorar el transporte de oxígeno, con lo que se puede posponer o evitar la transfusión. Además la hiperoxia perioperatoria puede reducir la incidencia de náuseas y vómitos, así como la de infecciones postoperatorias de la herida quirúrgica (el 11,2% frente al 5,2%, para FiO2 30% y FiO2 80%, respectivamente; p < 0,01). (7)

Recuperación de sangre

La recuperación de sangre es la recolección de sangre perdida de la herida, cavidad corporal y/o espacio articular y su subsecuente reinfusión en el mismo paciente. Las técnicas de recuperación de sangre pueden ser usadas durante cirugía electiva o de urgencia. Al igual que otras técnicas autólogas, solo debe ser considerada cuando ha ocurrido suficiente pérdida sanguínea como para requerir transfusión o se anticipa que ocurra. (8)

Las contraindicaciones a la recuperación de sangre incluyen sangre contaminada con contenido intestinal, bacterias, grasa, líquido amniótico, orina, células malignas, soluciones irritantes. No reinfundir la sangre recuperada que ha sido eliminada por más de seis horas ya que la hemólisis de los glóbulos rojos es completa.

Sin embargo cuando la recolección de sangre está siendo efectuada en una emergencia, estos riesgos deben ser balanceados con los beneficios que puedan salvar la vida del paciente. (9)

Los métodos de recuperación de sangre incluyen:

 Filtración a través de la gasa.
 Sistema de recolección por simple succión.
 Sistema de recolección por succión automatizada.

Filtración a través de gasa: Este método es barato apropiado para la recuperación de sangre de cavidades corporales. En el acto quirúrgico y usando técnicas asépticas. La sangre es recolectada desde la cavidad usando un recipiente pequeño. Luego se mezcla con anticoagulante, se filtra a través de la gasa y se reinfunde al paciente.

Sistema manual de recolección por simple succión: Los sistemas de recolección comercialmente disponibles incorporan un tubo de succión conectado a un envase de almacenamiento especialmente diseñado, que contiene anticoagulante. En el acto quirúrgico la sangre es aspirada desde la cavidad o la herida directamente al envase. En ciertas circunstancias la sangre también puede ser recolectada postoperatoriamente vía drenajes quirúrgicos. La presión de succión debe ser la más baja posible para evitar la hemólisis. (10)

Sistema de recolección por succión automatizada: Estos sistemas comercialmente disponibles, a menudo llamados recuperadores de sangre, recolecta, anticoagulan, lavan, filtran y resuspenden los glóbulos rojos en soluciones cristaloides antes de la reinfusión. Aunque esto involucra una cantidad de automatización significativa en el proceso, se requiere de un operador. El elevado costo del equipo, de los insumos desechables para cada paciente limita su uso. Los dos mas utilizados son los que a continuación se explican. (11)

Los denominados procesadores celulares o cell saver que aspiran y lavan la sangre recuperada durante y/o después del acto quirúrgico, de modo que ésta se administra al paciente en forma de concentrados de hematíes en suero salino con un hematocrito del 50-60%.

Los otros son recuperadores, fundamentalmente utilizados en el postoperatorio, que aspiran y filtran la sangre de los drenajes, reinfundiéndose ésta como sangre completa.

La autotransfusión intraoperatoria parece ser efectiva (coste-efectiva) en aquellas intervenciones en las que se produce una pérdida hemática superior a 1000-1500 mililitros. (12)

Dentro del conjunto de medidas que llevan a transfundir menos, no se debe olvidar la necesidad de potenciar las técnicas destinadas a minimizar las pérdidas sanguíneas, que comienzan en el preoperatorio con el cribado de los pacientes que puedan presentar una alteración de la hemostasia, ya sea congénita o adquirida, e incluyen, además, una serie de medidas farmacológicas y no farmacológicas, tales como emplear la anestesia locorregional y la hipotensión controlada, mejorar la hemostasia quirúrgica y utilizar fármacos como agentes antifibrinolíticos. (13)


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