Todo esto gracias a que la Desmopresina (Deamino-D-arginina Vasopresina - DDAVP) estimula la liberación de los cuerpos de Weibel-Palade de la célula endotelial. El DDAVP ha traído grandes beneficios en el tratamiento de la hemofilia y la enfermedad de Von Willebrand, siendo una excelente opción para reducir las pérdidas intraoperatorias de sangre de estos pacientes. Sin embargo, no tiene muy buenos resultados en los pacientes con la enfermedad de Von Willebrand cuyos índices de factor VIII normal son menos al 1%. De igual forma se han encontrado poca o ninguna respuesta al tratamiento con Desmopresina (Deamino-D-arginina Vasopresina - DDAVP) en pacientes con enfermedad de Von Willebrand de tipo IIB o IIIB, quienes requieren terapia con crioprecipitados.
La terapia con Desmopresina (Deamino-D-arginina Vasopresina - DDAVP) ha mostrado ser efectiva en el manejo de pacientes con alteraciones plaquetarias secundarias a enfermedad renal crónica, cirrosis hepática y uso de ácido acetil salicílico, sobre todo en pacientes que se someten a bypass coronario; esto se explica porque las máquinas de circulación extracorpórea producen alteraciones en la función plaquetaria al modificar la estructura de sus receptores. A pesar de que la Desmopresina (Deamino-D-arginina Vasopresina - DDAVP) ha mostrado beneficios en el manejo de pacientes con alteraciones de la coagulación, no ha mostrado ningún beneficio en el manejo de pacientes sin coagulopatía de base. Debe tenerse cuidado al administrar la DDAVP de manera rápida, debido a que por su efecto similar al de la hormona antidiurética puede producir hiponatremia e hipotensión. Los nuevos metaanálisis que evalúan la efectividad de la Desmopresina (Deamino-D-arginina Vasopresina - DDAVP) no muestran ningún beneficio de su uso para manejar los problemas hemorrágicos transoperatorios o postoperatorios comparado con los demostrados beneficios de la aprotinina y los análogos de la licina. (21)
Leucodepleción universal.
En el territorio de la Unión Europea, incluida España, la leucodepleción universal (LU) de todos los hemoderivados como medida para reducir los posibles efectos adversos de la transfusión, consiste en la práctica eliminación de los leucocitos de la sangre que será transfundida mediante el empleo de filtros específicos y es, sin duda, uno de los grandes temas de debate puesto que supone un enorme aumento de los costes transfusionales; aún no sabemos si está justificada para todos los componentes sanguíneos, especialmente para la sangre autóloga. Además ya hay trabajos donde se refiere un papel protector de los leucocitos frente a la no desdeñable incidencia de contaminación bacteriana de los productos sanguíneos. (22)
No obstante, los defensores de la aplicación de la LU apoyan su postura en que los leucocitos están o pueden estar implicados en la génesis de varios de los efectos adversos de las transfusiones, incluidas la IMITA y las alteraciones de la microcirculación, por lo que consideramos que la LU de todos los componentes sanguíneos alogénicos antes de su almacenamiento, muy probablemente será junto con la implantación de una política transfusional restrictiva con el empleo de sangre fresca, beneficiosa para el paciente sometido a cirugía.
Limitar el tiempo de conservación de la sangre transfundida.
Ya se ha visto que, durante el almacenamiento de la sangre, se produce una serie de modificaciones morfológicas (alteración de la membrana con disminución de su elasticidad) y funcionales (disminución de 2,3-DPG y ATP) en los hematíes que constituyen la llamada lesión de almacenamiento. Estos defectos hemorreológicos, junto al aumento de la afinidad de la hemoglobina por oxígeno, hacen que la transfusión de sangre almacenada pueda conducir a: isquemia tisular en algunos órganos, un aumento de infecciones de la herida quirúrgica y una disrupción de la barrera mucosa intestinal que facilita la translocación bacteriana, proceso que desempeña un papel importante en el desarrollo de sepsis y posterior fallo multiorgánico.
Estos fenómenos adquieren una especial relevancia en el paciente neoplásico quirúrgico, ya que el riesgo de recurrencia y de muerte es significativamente superior en aquellos pacientes que desarrollan infección después de la transfusión. Por ello, si es necesario transfundir, sería recomendable utilizar sangre fresca (almacenada durante menos de 15 días), además de realizar un aporte suplementario de oxígeno, mantener la normotermia en el período perioperatorio e instaurar de forma temprana la nutrición enteral, para disminuir la incidencia de infecciones postoperatorias sistémicas y/o de la herida quirúrgica y administración de fármacos inmunomoduladores. (23)
Otra posibilidad de actuación para disminuir los efectos adversos de las TSA sería la utilización de fármacos que estimulen la capacidad defensiva del sistema inmunitario, que antagonicen los mediadores de IMITA presentes en la sangre alogénica o sus efectos o que disminuyan el estado inflamatorio sistémico y la inmunodepresión inducidos por la cirugía. Esto es, la administración de fármacos que podríamos considerar como inmunoestimuladores o inmunorrestauradores, tales como: levamisol, vitamina A, cimetidina y otros anti-H2, isoprinosina, AM3, inhibidores de ciclooxigenasa (COX), metamizol, S-adenosil-metionina, hormona del crecimiento y hormonas tímicas. Dado que el análisis de los resultados obtenidos mediante la aplicación clínica de todos estos fármacos sería muy prolijo, se comentarán sólo los relativos a los antagonistas de los receptores H2 de la histamina (anti-H2R) y a los AINE, inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) que parecen estar más directamente implicados en la reducción de los efectos adversos de la TSA.
La histamina ejerce diversas acciones sobre el sistema inmunitario que inducen un predominio de la respuesta Th2 y posee efectos proliferativos sobre diversas líneas celulares de cáncer. Por ello, dado que su concentración en sangre almacenada aumenta de forma dependiente del tiempo, se ha considerado uno de los agentes causantes de IMITA. Sin embargo, estos efectos sobre la inmunidad son antagonizados por los fármacos anti-H2R (cimetidina, ranitidina y famotidina) que en algunos trabajos han demostrado tener también la capacidad de estimular a las células natural killer (NK) y de modular la transducción de señales del receptor de IL-6,con la consiguiente reducción de los valores de proteína C reactiva (PCR) tras cirugía, lo que abre un campo de posibles aplicaciones en la modulación de la respuesta del Sistema Inmunológico a la cirugía y las transfusiones en el paciente quirúrgico. (24)
Por otra parte, se conoce que las transfusiones sanguíneas aumentan los valores de PGE2 debido a la inducción de COX, un mecanismo que también podría estar mediado por la histamina o como se ha sugerido recientemente por el CD154 (ligando soluble de CD40) liberado por las plaquetas. La PGE2, cuya liberación ocurre también en respuesta al procedimiento anestésico quirúrgico, ejerce múltiples efectos proinflamatorios e inmunodepresores; interviene en la liberación del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y media sus efectos angiogénicos y participa en la tumorogénesis, en la progresión tumoral y en la recidiva. Diversos estudios, tanto in vivo como in vitro han demostrado la posibilidad de evitar los efectos adversos de la PGE2 inhibiendo su producción mediante el uso de AINE, especialmente los selectivos para COX-2, que bloquean la actividad de la ciclooxigenasa (COX). Esto ha llevado a que se esté considerando la utilización de AINE (o la combinación de AINE con anti-H2R) como ya se habían utilizado para atenuar la disfunción de la respuesta inmunitaria que se observa tras cirugía mayor. (25)
NUEVAS TÉCNICAS QUE REDUCEN LAS PÉRDIDAS SANGUÍNEAS
Bisturí armónico de ultrasonido. Este funciona por la emisión de frecuencias armónicas de diminuta amplitud y gran potencia, que pueden ser enfocadas en un punto determinado del espacio, lo que permite cortar y coagular la sangre simultáneamente.
Coaguladores de emisión de argón. Los coaguladores de emisión de argón son dispositivos de alta precisión que se usan en el intraoperatorio para coagular y producir hemostasia en órganos muy vascularizados. Tienen como principal ventaja la capacidad de coagular un punto muy bien delimitado del tejido, sin comprometer los tejidos aledaños, además a diferencia del electrocauterio no utiliza calor por flujo eléctrico, por lo que no produce chispas ni lesión incidental de tejidos cercanos.(26)
Equipos de salvamento sanguíneo. Se han desarrollado máquinas que pueden reciclar las pérdidas sanguíneas intraoperatorias, recolectando la sangre con un sistema especial de succión de baja presión para posteriormente limpiar y clasificar las células. Infortunadamente muchos de estos mecanismos no han sido aprobados por la FDA. (27)
Cuchillos Gamma. En el mercado también se puede encontrar otros dispositivos más costosos, como el cuchillo gamma, que vale 3.2 millones de dólares y proporciona alta precisión y excelente control hemostático.
Sellantes de fibrina. Se compone de fibrinógeno humano y trombina bovina que son combinados en el momento de utilizarse y que en presencia de calcio forman un sello flexible de especial utilidad sobre el trayecto de las suturas vasculares. En Europa existen varias presentaciones comerciales, pero no ha sido aprobado por la FDA. Algunos cirujanos hacen su propio sellante de fibrina utilizando técnicas de crioprecipitado para obtener fibrina humana, bien sea del mismo paciente que va a ser operado o de otro donante y la combina con trombina bovina y calcio que se consiguen comercialmente. El pegamento obtenido mediante estas técnicas contiene concentraciones menores de fibrinógeno que las presentaciones comerciales del sellante. (28)