Procedimientos de donación especial.
La transfusión sólo de componentes seleccionados hace que el tratamiento sea específico, reduce los riesgos de los efectos colaterales y permite usar los diferentes componentes de una sola unidad. En la aféresis un donante da solamente el componente sanguíneo específico que requiere, en lugar de sangre completa. Si necesita plaquetas, se extrae sangre completa del donante y una máquina que separa los componentes de la sangre extrae las plaquetas y devuelve el resto de la sangre al donante. Como los donantes vuelven a recibir la mayoría de su sangre, pueden donar sin riesgo de 8 a 10 veces más plaquetas, durante uno de estos procedimientos que las que se podrían recoger si donasen sangre completa una sola vez. (14)
Antifibrinolíticos: su utilidad radica en el control de la hemorragia que es regulada por la acción de la plasmina. Ellos inhiben la fibrinolisis que podría repermeabilizar un vaso sangrante. Estos agentes se han utilizado con éxito en el control del sangrado quirúrgico de los órganos que tienen altas concentraciones de factores activadores de plasminógeno: glándula salival, cerebro, mucosa gástrica y próstata; son utilizados para evitar el resangrado de hemorragias subaracnoideas, úlcera péptica sangrante, prostatectomías, y en pacientes hemofílicos a los que se les realizará tratamiento estomatológico. En algunos estudios se ha demostrado que el uso de estos agentes puede ser peligroso por el incremento en la incidencia de accidentes isquémicos, pero hasta la fecha no existe un resultado concluyente, por lo que su uso sigue siendo controversial y no recomendado como procedimiento de rutina. (15)
El ácido épsilon aminocaproico (EACA), ácido tranexámico (TXA) y análogos de la licina son agentes antifibrinolíticos sintéticos que se unen de manera reversible, tanto a la plasmina como al plasminógeno inhibiendo su acción. Al parecer muestran buenos resultados al ser administrados de manera profiláctica, pero su eficacia disminuye si se administran después de que se presentan los síntomas del sangrado. No existe evidencia médica que indique que el uso de estos fármacos incremente el riesgo de complicaciones trombóticas. En un metaanálisis reciente se concluye que el ácido épsilon aminocaproico (EACA) tiene una efectividad y confiabilidad muy parecida a la de la aprotinina, con un costo tres veces menor, por lo que debe ser preferido como fármaco antifibrinolítico de elección. (16)
Muchos de los primeros estudios utilizando agentes antifibrinolíticos mostraban disminución del drenaje mediastinal en los pacientes tratados con ácido épsilon aminocaproico (EACA). Sin embargo, muchos de estos estudios carecen de control, eran retrospectivos y no eran doble ciego. Un estudio realizado por Del Rossi en 350 pacientes bajo by-pass aorto-coronario demostró que usando una dosis muy baja de ácido épsilon aminocaproico (EACA) disminuía significativamente el drenaje mediastínico y la transfusión de sangre sin diferencias en infarto agudo del miocardio o síncope.
Recientemente Vander Salm constató disminución de drenaje torácico en 51 pacientes que recibían ácido épsilon aminocaproico (EACA), además no había diferencias en la función plaquetaria ni en la cantidad transfundida de sangre entre el grupo EACA y el placebo. Más tarde, Horrow estudió los efectos de administrar ácido tranexámico (TXA) de manera profiláctica antes de la incisión de piel en cirugía de by-pass aorto-coronario.
A las 12 horas del postoperatorio la pérdida sanguínea era de 496 ml en el grupo TXA mientras que en el grupo placebo era de 750 ml. Sin embargo, en cuanto a cantidad de sangre transfundida no había diferencias entre los 2 grupos. En otro estudio hecho a continuación ellos observaron nuevamente disminución del drenaje torácico en los pacientes que recibían ácido tranexámico (TXA) comparado con los que recibían placebo, pero no encontraron mayores beneficios al administrar concurrentemente Desmopresina. (17)
Existen descritos en la literatura muy pocos casos de complicaciones trombóticas en pacientes que reciben análogos de la lisina. Aunque el diseño de estos estudios no se ha hecho rutinariamente de forma prospectiva y el número de pacientes estudiados es muy pequeño, la incidencia de complicaciones en los by-pass aorto-coronarios de rutina es baja. Los estudios prospectivos que evalúan la seguridad de los procedimientos incluyendo el riesgo de infarto miocárdico perioperatorio, obstrucción del injerto e insuficiencia renal necesitan aún ser estudiados. El ácido tranexámico (TXA) está aprobado en los Estados Unidos para ser usado en la prevención de hemorragias en pacientes con angioedema hereditario, en la extracción de piezas dentales, pero no tiene indicación de la Food and Drug Administration (FDA) para ser usada en circulación extracorpórea. Existen muchos estudios de los análogos de la lisina realizados al inicio del by-pass aorto-coronario cuando el riesgo de hemorragia es mínimo, y no en casos complejos. (18)
Un estudio controlado propone un protocolo de manejo con TXA a 15 mg/kg dosis, iniciando 30 minutos antes de la cirugía y continuando la administración cada 8 horas por 3 días posteriores a la intervención, mostró una significativa disminución de las hemorragias y menores concentraciones de plasminógeno al usar el fármaco.
La aprotinina es un polipéptido de 58 aminoácidos, inhibidor de la proteasa sérica que es extraída de tejido pulmonar, parotídeo y pancreático bovino. Actúa inhibiendo la plasmina, tripsina y kalicreína (evita el paso de plasminógeno a plasmina), inhibiendo así la fibrinolisis. La aprotinina ha mostrado mejorar la hemostasia de pacientes con alteraciones explicadas bien sea por la anticoagulación utilizada o por las alteraciones causadas en la estructura de los receptores plaquetarios con el uso de las máquinas de circulación extracorpórea. (19)
La mayoría de los centros de atención manejan uno de los dos siguientes esquemas de administración: uno de dosis alta que consiste en una dosis inicial de 2.000.000 de unidades inactivadoras de kalicreína (KIU) y 500.000 KIU/hora en infusión continua durante la cirugía; y un esquema de dosis baja que se realiza administrando 1.000.000 KIU al inicio de la cirugía y una infusión continua de 250.000 KUI/hora durante la intervención. En un metaanálisis reciente, se reporta que se encontraron mejores resultados en los pacientes manejados con dosis alta, porque disminuyeron de forma más representativa las pérdidas de sangre y los requerimientos transfusionales, aunque la diferencia no fue muy grande. Los pacientes con régimen de baja dosis tuvieron un mayor riesgo de ser reintervenidos bajo la sospecha de sangrado postoperatorio, sin hallarse diferencias en la sobrevida de los pacientes tratados con el régimen de baja dosis comparados con los del régimen de alta dosis. Durante los años en que la aprotinina ha sido utilizada, se han presentado múltiples reportes en los que se cuestiona la seguridad del fármaco, invocando especialmente la presentación de episodios anafilácticos luego de una exposición primaria o secundaria al fármaco.
En 1995 Daniel y colaboradores desmintieron estos reportes y mostraron que no existe un mayor riesgo de presentar reacciones alérgicas o anafilácticas con el uso de aprotinina, en pacientes que durante la exposición primaria al fármaco no hayan presentado ninguna reacción. Sin embargo, y dado que los pacientes expuestos a este tipo de intervenciones tienen mal pronóstico si se presentasen reacciones alérgicas o anafilácticas, se recomienda realizar una prueba de reactividad intradérmica antes de administrar cada dosis y realizar la aplicación conjunta de 500 mg de succinato sódico de metilprednisona 30 minutos antes de la infusión de aprotinina en pacientes que no se encuentren bajo terapia inmunosupresora. La Sociedad Australiana de Anestesia recomienda realizar pruebas subcutáneas de tolerancia a aprotinina en todo paciente en quien va a ser aplicada por primera vez.
La hematuria es una contraindicación para cualquier antifibrinolítico. Debido a que la aprotinina es metabolizada en el riñón, se mantiene una discusión respecto a la nefrotoxicidad causada por este fármaco. Peter y colaboradores realizaron un estudio controlado y encontraron que no era posible adjudicar la presencia de falla renal temporal en pacientes intervenidos, al uso de aprotinina.
Algunas alteraciones en la función renal: incremento significativo de la Alfa2-microglobulina, un aumento notable en la microproteinuria y una leve disminución de la producción de orina se presentaron durante los primeros 5 días postoperatorios en pacientes a quienes se les administró aprotinina, pero no alteraciones significativas en la constitución sérica o urinaria, ni alteraciones renales a mediano o largo plazo.(20)
Los agentes antifibrinolíticos han sido utilizados en cirugía cardíaca por muchos años y han mostrado reducciones significativas en las pérdidas sanguíneas y requerimientos transfusionales. Algunos artículos concluyen que la efectividad de la aprotinina es mayor que la de los análogos de lisina, disminuyendo los requerimientos transfusionales y las reintervenciones postoperatorias por sangrado. El uso de agentes procoagulantes y antifibrinolíticos implica por ende un aumento teórico de las complicaciones embólicas; sin embargo metaanálisis con respecto al tema reportan que no hay evidencia de que la aprotinina aumente el riesgo de accidente embólico.
La Desmopresina (Deamino-D-arginina Vasopresina - DDAVP) es un análogo de la vasopresina que inicialmente fue diseñada para el manejo de la diabetes insípida. Se creó como un agonista de la hormona antidiurética, pero al ser probado se encontró que afectaba la coagulación: al ser administrada aumenta de 2 a 20 veces la liberación de los factores VIII, VIII-C y Von Willebrand del endotelio vascular.