Vía aérea en el paciente crítico.

Dra. Zaily Fuentes Díaz (*)
Dr. Orlando Rodríguez Salazar (**)
Dra. Diana Lizeth Echeverría Infante (***)

(*) Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Residente de Anestesiología y Reanimación. Master en Urgencias Médicas.
(**) Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Especialista de 1er grado en Cirugía Plástica y Quemados. Master en Urgencias Médicas.
(***) Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Residente de Anestesiología y Reanimación.

Hospital Universitario “Manuel Ascunce Doménech”. Camagüey

RESUMEN

La necesidad de mantener a los enfermos ventilados mecánicamente de forma prolongada ha convertido a la traqueostomía en una técnica ampliamente utilizada en todas las Unidades de Cuidado Intensivo. Aunque la traqueostomía versus intubación ha sido considerado como una controversia médica de siglos de duración y A pesar de los largos años de discusión, sigue sin existir pautas de conducta uniforme para los accesos instrumentales de la vía aérea, en los pacientes ventilados de forma invasiva. Los objetivos propuestos son caracterizar las alternativas quirúrgicas y no quirúrgicas para el abordaje de la vía aérea en el paciente crítico permitiendo identificar los principales factores de riesgo relacionados con las complicaciones en el tiempo. Convirtiéndose la traqueostomía en una de las técnicas más realizadas en las unidades de cuidados intensivos.

A este hecho han contribuido ventajas como: aumento de la comodidad del paciente, disminución del espacio muerto, mejoría de la higiene bronquial y disminución en el requerimiento de sedación. Los estudios comparativos muestran que la realización de una traqueostomía, frente a la intubación translaríngea, pudiera relacionarse con una menor mortalidad en la unidad de cuidados intensivos, pero no mejora otros desenlaces como, la estancia hospitalaria y la mortalidad. Se concluye que la elección para realizar la traqueostomía precoz debe individualizarse. Un horizonte razonable podría ser siete días tras la intubación. El margen de siete días reducirá el número de traqueostomías innecesarias y por otra parte más allá de este momento se valora el riesgo-beneficio a favor de la traqueostomía.

Palabras clave: traqueostomía, vía aérea, ventilación mecánica.

INTRODUCCIÓN

El término manejo de la vía aérea, hace referencia a la asistencia de la misma para mantener una adecuada ventilación en aquellos pacientes que por su estado crítico lo precisen.
El conocimiento de la vía aérea y su manipulación se describe desde la antigüedad. Así pues, se ha sugerido que la traqueostomía era utilizada por los egipcios 3000 años antes de Cristo (a.C.), debido a la interpretación que se ha dado a algunas litografías, donde se aprecia un sacerdote con un instrumento afilado encima del cuello de un hombre. Pero no es hasta principios del siglo XX, que Chevalier Jackson en el año 1909 describe la técnica de la traqueostomía, estandarizando el instrumental necesario y estableciendo las indicaciones.(1,2)
En la antigua Grecia es donde se sitúan los inicios de la intubación endotraqueal atribuyendo a Hipócrates (440-337 a.C.) la paternidad de dicho método, realizándola con un tubo metálico angulado para solventar la dificultad respiratoria de un paciente, ocasionada por una amigdalitis supurada. En la misma época, cuenta la leyenda que Alejandro Magno (356-323 a.C.) realizó una apertura traqueal con su espada, a uno de sus soldados en situación de asfixia, al atragantarse éste con un hueso de pollo. En el 1880 el cirujano escocés Sir William Maceren realizó por primera vez una intubación endotraqueal sin necesidad de traqueostomía. En 1885, Kirstein consiguió efectuar una intubación endotraqueal con ayuda del laringoscopio, pero fue Chevalier Jackson quien sentó las bases científicas de la laringoscopia directa e intubación endotraqueal. (3)

Ya en el año 1953, Seldinger establece las bases del que será el mayor salto cualitativo en la evolución de la traqueostomía, desde la era antigua hasta nuestros días; sus trabajos sobre la utilización de catéteres, serán base de las diferentes técnicas de traqueostomía percutánea. En el año 1955 Sheldon reintroduce el método, siendo el primero en utilizar la terminología.

La necesidad de mantener a los enfermos ventilados mecánicamente de forma prolongada ha convertido a la traqueostomía en una técnica ampliamente utilizada en todas las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI). Según los autores revisados, el dilema traqueostomía versus intubación ha sido considerado como una controversia médica de siglos de duración. A pesar de los largos años de discusión y los innumerables artículos y revisiones existentes en la literatura respecto al tema, sigue sin existir pautas de conducta uniforme para los accesos instrumentales de la vía aérea, en los pacientes asistidos en UCI sometidos a ventilación mecánica. (4)

La intubación endotraqueal, a pesar del avance que ha supuesto la mejoría en los conocimientos, técnicas y materiales, sigue siendo la causa más frecuente de lesiones estenóticas de laringe y tráquea. Aun así el hecho de ser un procedimiento mucho más sencillo, rápido, menos traumático y agresivo que la traqueostomía, lo sitúa como primera opción en pacientes que precisen de ventilación mecánica. (5)

Teniendo en cuenta la traqueostomía, se mencionan toda una serie de ventajas que esta técnica puede proporcionar: al favorecer el restablecimiento de la función respiratoria, facilitar las curas y la aspiración por parte del servicio de enfermería, prevenir lesiones en el eje laringotraqueal, disminuir el espacio muerto, proporcionar confort al enfermo, entre otras. En contrapartida es más complicada, precisando además de infraestructura; a la vez que supone una mayor agresión para el paciente. (6)

Por lo que el acceso ideal sería una combinación de ambos procedimientos. Un método que aportando las ventajas de la traqueostomía, fuera a su vez, de una rapidez, sencillez y seguridad equivalente a la intubación endotraqueal. Hoy en día, con la traqueostomía percutánea existe otra alternativa que resulta de especial interés, por ser ese nexo, entre los dos procedimientos anteriormente citados.

DISCUSIÓN

La laringe es una estructura músculo-cartilaginosa, cuya musculatura intrínseca se inserta en sus cartílagos y promueve la apertura de los pliegues vocales durante la respiración y su cierre durante la fonación y deglución, impidiendo la entrada de alimentos en las vías áreas.

Los músculos intrínsecos de la laringe son inervados por los nervios laríngeos inferiores o recurrentes, que son ramos del nervio vago, y el músculo cricotiroideo recibe la innervación del nervio laríngeo superior. El epitelio de revestimiento de los pliegues vocales es del tipo estratificado (Epitelio Pavimentoso Estratificado), compuesto por varias capas de células planas, ovales y básales. Las células de las capas más superficiales se encuentran en constante renovación y presentan micro proyecciones. El epitelio reposa sobre una membrana basal que acompaña sus pliegues y lo separa de la lámina propia. (7)

La lámina propia es una estructura laminar, dividida en tres capas. La capa superficial se denomina espacio de Reinke, constituida por colágeno, pocas células, algunos fibroblastos y capilares. Ese espacio permite el movimiento ondulatorio de la mucosa sobre las láminas superficiales, importantes en la determinación de la calidad vocal. Algunos procedimientos quirúrgicos o irregularidades epiteliales congénitas pueden provocar destrucción, atrofia o fibrosis del espacio de Reinke, impidiendo el movimiento adecuado de la mucosa y afectando la calidad vocal. La capa intermediaria y la profunda son ricas en fibras colágenas y elásticas formando el ligamento vocal, posicionado por encima del músculo vocal. (8)

Los pliegues vocales poseen pocos vasos linfáticos lo que hace que el edema en su interior demore en ser reabsorbido y pueda organizarse, originando lesiones secundarias. La estructura de la glotis tiene el formato de una V, la parte anterior, más angulada, se proyecta en la región cervical anterior al cartílago tiroideo. La región posterior de la glotis mantiene un íntimo contacto con el esfínter superior del esófago.