Via aerea en el paciente critico
Autor: Dra. Zaily Fuentes Díaz | Publicado:  10/09/2010 | Neumologia , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos , Otorrinolaringologia , Imagenes de Neumologia , Imagenes de Otorrinolaringologia | |
Via aerea en el paciente critico .4

Al estudiar las lesiones de las vías aéreas relacionadas con la intubación en la población pediátrica, verificó que ellas inciden en un 20% de los casos, principalmente en niños bajo intubación por más de 25 días. Ese porcentaje aumenta con la elección de cánulas de mayor calibre, y corresponden a la principal causa de traumatismo laringotraqueal. (27)

En las últimas décadas se ha observado un aumento en la frecuencia de realización de la traqueostomía en pacientes ventilados, condicionado por la introducción de la técnica percutánea y por las teóricas ventajas que tiene frente a la intubación translaríngea: aumento de la comodidad del enfermo, disminución del espacio muerto que puede facilitar el destete, mejoría de la higiene bronquial, mayor independencia del paciente y disminución en el requerimiento de sedación. A pesar de sus ventajas, estas por sí solas no tienen la evidencia suficiente para que sean la indicación de la traqueostomía, por lo que se han buscado otros desenlaces de mayor interés clínico como: la duración de la ventilación mecánica, la estancia en las UCI, así como la mortalidad. Varios estudios observacionales han evaluado los beneficios de la traqueostomía frente a la intubación translaríngea, con diferentes resultados. Kollef en un estudio que incluía a 521 pacientes ventilados mecánicamente y con una tasa de traqueostomía del 9,8%, observa que la mortalidad en la UCI y en el hospital fue menor en los enfermos traqueostomizados. Resultados similares son los publicados por Freeman, en un estudio retrospectivo que incluye a 4391 pacientes, con un 5,6% de traqueostomías, encuentran la supervivencia en la UCI (88% frente al 75%). Finalmente en un estudio internacional y multicéntrico que incluía a 4963 pacientes sin traqueostomía previa, que precisan ventilación mecánica durante más de 12 horas, Frutos Vivar encuentran que la traqueostomía realizada en un 10,7% de los pacientes, se asoció con la supervivencia en la UCI (odds ratio 2,22; intervalo de confianza [IC] para el 95%: 1,72 a 2,86) pero con una mortalidad hospitalaria similar 39% frente al 40%; p = 0,65.(28)

Hasta el momento han sido publicados dos ensayos clínicos que evalúan la realización de traqueostomía frente al mantenimiento de la intubación translaríngea. Saffle evaluó a 44 pacientes quemados, con un tiempo esperado de estancia mayor de 14 días, la realización de traqueostomía comparándola con la intubación prolongada. En este estudio la duración de la ventilación mecánica, los días de estancia y la supervivencia fueron similares.

La persistencia de la incertidumbre acerca del beneficio de la realización de la traqueostomía en enfermos ventilados mecánicamente es el motivo de la reciente publicación realizada por Combes et al. estos autores incluyen, en un estudio retrospectivo, a 546 pacientes que requieren ventilación mecánica durante más de tres días. De ellos 166 (33%) pacientes fueron traqueostomizados. Para estimar la relación entre la traqueostomía y la mortalidad realizaron dos análisis: una regresión logística, que estimó una asociación independiente entre traqueostomía y mortalidad en la UCI (odds ratio 0,58; IC 95%: 0,37 a 0,90), y un estudio de casos apareados según el propensity score obtenido tras la estimación de las variables asociadas a la realización de la traqueostomía. Estas variables fueron: inmunodepresión, traslado desde otra unidad, cirugía cardíaca, patología respiratoria como diagnóstico principal al ingreso en la UCI, patología médica y cirugía programada. En el estudio de casos apareados según un propensity score similar (± 0,05 en una escala de 0 a 1) se compararon el desenlace de 120 pacientes con traqueostomía y 120 controles sin traqueostomía.

En este análisis los enfermos traqueostomizados también tuvieron una menor mortalidad en la UCI: 33% frente al 47% (odds ratio para supervivencia: 0,47; IC 95%: 0,24 a 0,89) y en el hospital: 36% frente al 50% (odds ratio para supervivencia: 0,48; IC 95%: 0,25 a 0,90). Teniendo las posibilidades de reducir las complicaciones de la traqueostomía convencional con la realización de la traqueostomía percutánea realizada a la cabecera del enfermo crítico, presentando esta una serie de ventajas con respecto a la convencional que incluye: menor sangrado, rapidez y sencillez del procedimiento a la cabecera del enfermo crítico, al no ser necesario el uso de quirófano, disminuye los costos, mejor resultado cosmético y menor incidencia de infección; y los riesgos y complicaciones de esta técnica, que ocurren mayormente durante la punción traqueal e inserción de la guía metálica, pueden ser minimizados utilizando la técnica video asistida con la ayuda del fibroscopio. Las contraindicaciones de la traqueostomía percutánea incluyen las situaciones de emergencia, crecimiento tiroideo, dificultad en identificar las referencias anatómicas del cuello, obesidad, cuello muy corto e incapacidad para la hiperextensión del cuello. (29)

Por lo tanto el momento para la realización de la traqueostomía sigue sin definir y no se puede establecer un momento aplicable a todos los enfermos. La elección debe individualizarse. Un horizonte razonable podría ser siete días tras la intubación. El margen de siete días reducirá el número de traqueostomías innecesarias y por otra parte más allá de este momento el riesgo de lesión laríngea, la necesidad de higiene bronquial, comodidad del paciente, inclinan el riesgo-beneficio a favor de la traqueostomía.(30)

ANEXO 

via_aerea_criticos/cuerdas_vocales_intactas

via_aerea_criticos/espacio_subglotico_obstruido

via_aerea_criticos/traqueostoma_granuloma_intubacion

via_aerea_criticos/estenosis_glotica_postintubacion

Figura 1 Estenosis subglótica postintubación:

A. Cuerdas vocales aparentemente intactas.
B. Espacio subglótico obstruido
C. Traqueostoma con granuloma
D. Estenosis glótica postintubación traqueal con fijación de pliegues vocales y granuloma en comisura posterior.



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924