Via aerea en el paciente critico
Autor: Dra. Zaily Fuentes Díaz | Publicado:  10/09/2010 | Neumologia , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos , Otorrinolaringologia , Imagenes de Neumologia , Imagenes de Otorrinolaringologia | |
Via aerea en el paciente critico .3

El eje de la laringe respecto a la tráquea tiene una disposición anatómica vertical, con una inclinación 23º-25º grados hacia abajo, atrás y hacia la izquierda. El diámetro es variable siendo algo menor en mujeres, a la vez que no es constante en toda su extensión. Presenta un estrechamiento a nivel glótico y otro a nivel subglótico, en la región del cartílago cricoides. Razón, que explica la localización preferencial de las lesiones en las zonas de máxima presión como: a nivel del cartílago aritenoides en su cara medial, en la articulación cricoaritenoidea, y en la región interaritenoidea a nivel de la subglotis en la superficie del cartílago cricoides. Las tres localizaciones están ubicadas en la parte posterior de la laringe, zona donde se encuentran la mayor parte de las lesiones, ya que es el área donde se apoya el tubo de intubación. Benjamín clasifica las lesiones laríngeas por intubación prolongada como: granulomatosas de glotis subglotis, sinequias glóticas, avulsiones, laceraciones de cuerdas vocales, dislocaciones de aritenoides y estenosis subglóticas. (17)

La elección del diámetro de la cánula, aspecto importante a ser considerado, en razón de la configuración de la glotis en V, la porción posterior de la laringe mantiene un íntimo contacto con ella. Al utilizar cánulas traqueales de más calibre, esa región sufre las consecuencias de la isquemia causada por su compresión, bajo esas condiciones se observa la necrosis y la ulceración superficial de la mucosa justo después de la retirada de los tubos. Según Holzi la complicación más grave de la entubación traqueal es la necrosis circunferencial del cartílago cricoides que evoluciona a estenosis subglótica. La utilización de cánulas traqueales con alambre en la cirugía de cabeza y cuello, tanto en la intubación oral como en la nasal, disminuye la incidencia de posibles lesiones traqueales, por ser maleables y no permitir compresiones o dobleces. Cuando se utilizan cánulas traqueales con balón, se recomienda que la presión en su interior se mantenga inferior a la presión de perfusión capilar, o sea, menor de 30 centímetros de agua (cmH2O), destacamos que gran parte de esas lesiones se resuelve espontáneamente por la capacidad de regeneración del epitelio. Sin embargo, en determinadas circunstancias, la evolución de ese proceso puede agravarse y originar lesiones laríngeas, como sucede en pacientes desnutridos, diabéticos, hemodinámicamente inestables e infecciones sistémicas. (18)

Entre las principales lesiones de la laringe relacionadas con la intubación tenemos: edema y hematoma en el espacio de Reinke que impiden el perfecto movimiento ondulatorio de la mucosa, alterando así la calidad vocal. Por el bajo drenaje linfático, la reabsorción del edema que ocupa el espacio de Reinke puede ser lenta, lo que dificulta la recuperación vocal. El mantenimiento inadecuado de la fonación puede hacerse habitual y el impacto traumático y constante de los pliegues vocales durante el habla dará origen a lesiones secundarias sobre la mucosa de la laringe, como los pólipos vocales. (19)

La cicatrización de las laceraciones de la mucosa de la laringe puede ocurrir a causa de adherencias y fibrosis, cuando se instalan en la comisura anterior de la glotis promueven daño a la voz, por comprometer la porción fonadora. Los procesos de cicatrización que tienen que ver con la porción posterior de la glotis pueden determinar un estrechamiento de la luz glótica, generando síntomas como disnea y voz débil. Existen situaciones en que los músculos aritenoideos se afectan y la fibrosis que se forma en ese lugar impide la completa abducción de los pliegues vocales, los cuales se mantienen en la región mediana, simulando un cuadro de parálisis laríngea. (20)

Las laceraciones que afectan las capas más profundas de la lámina propia y el ligamento vocal, perjudican principalmente el movimiento ondulatorio de la mucosa, alterando la calidad vocal e impidiendo la modulación de la voz. Los anillos traqueales también pueden ser lacerados por la extremidad distal de la cánula de intubación.

Otros daños comprenden traumatismo muscular, paresia y parálisis muscular. Cuando la lesión consecuente a la intubación traqueal se extiende a los músculos intrínsecos de la laringe puede desencadenar paresias o parálisis de los pliegues vocales, temporales o definitivos. Las parálisis unilaterales alteran la emisión vocal ya que el pliegue vocal paralizado se coloca más lateralmente que el no afectado impidiendo el contacto entre ellos durante la fonación. En esas condiciones, la voz se hace débil. En las parálisis bilaterales predominan los síntomas respiratorios de disnea una vez que los dos pliegues vocales están imposibilitados de ablución. Las parálisis laríngeas traumáticas tienden a evolucionar espontáneamente, el tratamiento quirúrgico puede ser necesario. (21)

Los cartílagos aritenoideos son vulnerables a los traumas de intubación por estar posicionados en la región posterior de la glotis. Esas subluxaciones acarrean asimetrías de los pliegues vocales y de sus movimientos. A través del desarrollo de mecanismos musculares compensatorios del pliegue vocal no afectado, se logra obtener, en la gran mayoría de las ocasiones, el cierre glótico satisfactorio y la recuperación parcial o total de la calidad vocal. Algunos pacientes con asimetrías laríngeas desarrollan lesiones secundarias, como los nódulos vocales, debido a las constantes compensaciones musculares durante la fonación. (22)

Posteriormente a la intubación traqueal los granulomas se desarrollan en general, en las apófisis vocales, a nivel de la glotis posterior, donde la cánula mantiene un íntimo contacto con la mucosa de la laringe. Pueden ser unilaterales o bilaterales, con superficie lisa y pediculados, siendo en esos casos móviles. Los síntomas vocales surgen después de 15 a 20 días de la retirada del tubo endotraqueal. Cuando se implantan en la porción glótica fonadora anterior acarrean alteración en la emisión vocal (Figura 1.C-1.D). Puede también asociarse a la estenosis glótica (Figura 1-B). Pontes estudiando los granulomas laríngeos observaron entre las principales etiologías el abuso vocal (33,3%), el reflujo gastroesofágico (30,3%), la intubación traqueal (22,7%) y el origen idiopático de estos (9%). (23)

La estenosis laríngea es una de las más temibles e importantes causas del ronquido después de la retirada de los tubos, por las dificultades en el tratamiento debido al riesgo de estenosis, todos los factores abordados pueden aportar para su surgimiento, además del grave comprometimiento vocal, el paciente presenta intensa disnea. Brichet resalto que en muchos casos, el cuadro inicial se confunde con broncoespasmo, embolia pulmonar o infarto agudo del miocardio, sospechándose a través de la dificultad respiratoria, sudoración, taquicardia y cianosis, para la mayoría de los autores, la incidencia de estenosis después de la intubación es de un 5% a un 8%, con el desarrollo de nuevos tipos de cánulas traqueales en los últimos años y con mayor concientización de la importancia de las medidas preventivas, se ha registrado una incidencia menor. Walner realizó un estudio retrospectivo en 544 recién nacidos admitidos en las unidades de terapia intensiva, comprobando que 281 de ellos habían sido mantenidos bajo intubación traqueal por un período promedio de 11 días, no evidenciando ningún caso de estenosis subglótica. Debemos considerar también que las cánulas traqueales para niños están desprovistas de globos, siendo, por tanto menos traumáticas que las utilizadas en adultos. El paciente con estenosis laríngea evoluciona, en la mayoría de los casos, hacia la traqueostomía y corrección. (24)

Al valorar el tiempo de intubación, considerándose a pesar de la controversia, que a mayor prolongación de días de intubación mayor posibilidad de aparición de lesiones, y la realización de la traqueostomía con el fin de evitar un mantenimiento prolongado de la intubación endotraqueal. Estos planteamientos se establecen en base a la posible relación causal entre el desarrollo de lesiones y la duración de la intubación, encontrando diferentes resultados según los autores, Whited realiza un estudio prospectivo de 200 pacientes, divididos en tres grupos según el tiempo de intubación. El grupo I con 2 a 5 días de intubación, presenta un 6% de lesiones, similar al grupo II con 6 a 10 días, mientras el grupo III con una intubación con 11 a 24 días, presenta un 12% de lesiones, además correlaciona la localización, gravedad y extensión de las lesiones con la duración de la intubación. Este autor considera inaceptable alargar más de 10 días la intubación. (25)

Los resultados obtenidos por Esteller, el cual estudia de manera prospectiva un grupo de 125 pacientes que precisaron intubación endotraqueal, de los cuales a 58 se les practicó además una traqueostomía, estos pacientes fueron seguidos durante un año, hallando el autor una relación estadísticamente significativa entre las lesiones laringo-traqueales y la duración de la intubación. Los pacientes sin lesiones tenían una media de intubación menor, ocho más cinco días respecto al 13 más cinco días de los que sí tuvieron lesiones. Dunham estudia de manera randomizada dos grupos de pacientes, según se les realizó la traqueostomía después de tres días o bien después de 14 días de intubación, encontrando diferencias respecto al daño laríngeo producido, entre los dos grupos.(26)

Rumback, estudia prospectivamente a 120 pacientes que se presupone necesitarán más de 14 días de intubación, de manera randomizada se dividen en dos grupos, según se les realiza la traqueostomía entre las primeras 48 horas de permanencia de la cánula traqueal en contacto con la mucosa de la laringe y de la tráquea, es un importante factor en la determinación de las complicaciones de las vías aéreas. Se considera que la incidencia de complicaciones relacionadas con la intubación traqueal aumenta considerablemente a partir del séptimo día de la misma, cuando la indicación de traqueostomía pasa a ser discutida.



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924