Via aerea en el paciente critico
Autor: Dra. Zaily Fuentes Díaz | Publicado:  10/09/2010 | Neumologia , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos , Otorrinolaringologia , Imagenes de Neumologia , Imagenes de Otorrinolaringologia | |
Via aerea en el paciente critico .2

Antes de intentar la intubación endotraqueal se deben establecer los fundamentos en que se basa la decisión como: protección de las vías respiratorias, mantener la permeabilidad de las vías aéreas, fisioterapia respiratoria, aplicación de ventilación con presión positiva, mantener oxigenación adecuada, fracción inspirada de oxígeno predecible, presión teleinspiratoria de oxígeno positiva. (9)

En la intubación orotraqueal a menos que exista contraindicación, la cabeza debe mantenerse en la clásica posición de olfateo para alinear los ejes laríngeos, faríngeos y orales. En los adultos se coloca un soporte, para mantener la flexión en las vértebras cervicales inferiores. El soporte en posición de olfateo de Popitz de 10 centímetros, es una manera excelente para establecer una posición satisfactoria y ventilar con mascarilla e intubar la tráquea en el paciente adulto. (10)

El laringoscopio se sostiene con la mano izquierda, mientras con los dedos de la mano derecha se abre la boca con suavidad. La pala del laringoscopio se introduce por la comisura derecha de la boca para evitar dañar los incisivos superiores y facilitar que la pestaña de la pala desplace la lengua hacia la izquierda. Sin ejercer presión sobre dientes, encías y labios. Puede utilizarse una boquilla o protector para los dientes del maxilar superior. (11)

Después de visualizar la epiglotis se coloca la punta de la pala curva en la vallécula y se tira del laringoscopio hacia delante y hacia arriba para dejar la glotis a la vista.

Resulta esencial reconocer las estructuras de forma secuencial, en la medida que se va introduciendo la pala. El tubo endotraqueal se coloca por la comisura derecha y se inserta entre las cuerdas vocales bajo visión directa. La pala recta se usa de forma similar a la curva con la excepción de que se introduce más allá de la epiglotis, asegurándose de que esta quede incluida en las estructuras levantadas por la propia pala. La maniobra BURP (backward, upward, right lateral displacement, tiroid cartilage) mejora la exposición de la glotis. En los varones el tubo suele introducirse a una distancia de 23 centímetros desde los labios, para que la punta del mismo quede situada aproximadamente a cuatro centímetros por encima de la carina. En las mujeres la distancia suele ser de 21 centímetros. (12)

En la intubación endotraqueal nasal la instrumentación debe ir precedida de vasoconstrictores, se pueden usar: cocaína al 4% hasta 1,5 miligramos por kilogramo de peso corporal (mg/Kg) pero la disponibilidad de la fenilefrina gotas nasales del 0,25 al 1% es mayor y tiene menos efectos colaterales, el tubo endotraqueal se introduce en la nariz en un plano casi perpendicular a la cara, para facilitar la ventilación a ciegas se puede permitir que el enfermo respire espontáneamente, en este caso el tubo se inserta hasta que los ruidos respiratorios alcancen su volumen máximo 14-16 centímetros en los adultos lo que indica que la punta del tubo se haya justo por encima de la glotis. A continuación, se introduce el tubo en la glotis durante la inspiración. Como la entrada en la glotis no se aprecia directamente resulta esencial confirmar la posición endotraqueal. Si la tráquea no se puede intubar a ciegas se realiza bajo visión directa, posterior a preoxigenar al paciente, con laringoscopio de espátula curva ya que proporciona mayor amplitud de espacio para maniobrar. El tubo se introduce en la nariz y se realiza laringoscopia directa a través de la cual se puede dirigir la punta del tubo hacia la glotis, en caso de no lograrlo se puede auxiliar de la pinza Magill para sujetar el tubo y guiarlo sin dañar el balón. (13)

La vía nasotraqueal al liberar la boca de su acceso, permite una mayor higiene oral y evita las lesiones de decúbito a este nivel, conllevando a disminución en el riesgo de la complicaciones infecciosas que asocia la intubación orotraqueal, no sólo a nivel local, sino también a nivel pulmonar en forma de neumonía. Por su disposición a través de las fosas nasales y la rinofaringe el tubo queda más estable, disminuyendo el riesgo de una posible extubación, esta mayor estabilidad también tiene un efecto beneficioso, reduciendo de esta manera el posible daño laringotraqueal.

Todos los movimientos externos del tubo endotraqueal tienen una repercusión interna, que se manifestará en forma de micro traumatismos a nivel del eje laringo-traqueal, pudiendo ser precursores de lesiones a este nivel. El hecho de pasar el tubo por las fosas nasales aumenta su fijación y disminuye movilidad de manera que reduce el movimiento a nivel de la laringe y la tráquea. Esta vía presenta como desventaja una realización más compleja y difícil, ya que su acceso inicial a nivel de fosas nasales se realiza prácticamente por tacto. Puede quedar limitada o imposibilitada su realización en situaciones patológicas que impidan el paso del tubo a nivel nasal o rinofaríngeo, como en casos de dismorfia rinoseptal, poliposis nasosinusal, hipertrofia adenoidea. Así mismo, puede acarrear la posibilidad de lesionar estructuras endonasales como los cornetes y el septum nasal en el momento de la intubación. Mientras dure la intubación puede ejercer una acción lesiva por decúbito, debido a que el espacio para albergar el tubo es muy reducido. Generalmente por eso se suele utilizar tubos de menor diámetro, que en contrapartida provocan una mayor resistencia a la ventilación mecánica. De la misma manera que disminuye el riesgo de infecciones orofaríngeas, debido a su localización, aumenta el riesgo de provocar infecciones nasosinusales como consecuencia del bloqueo de los meatos de drenaje sinusal. (14)

La intubación endotraqueal no es una técnica exenta de complicaciones. Consiste en la introducción de un tubo de anestesia a través de distintas regiones de la vía respiratoria alta, ello puede provocar toda una serie de lesiones resultantes de la propia maniobra de intubación. A nivel bucofaríngeo puede ocasionar laceraciones, desgarros de mucosas y lesiones de piezas dentarias.
En laringe se describen traumatismos laríngeos, tanto a nivel supraglótico (epiglotis, repliegues aritenoepiglóticos) en forma de hematomas y laceraciones, como a nivel glótico. Siendo ésta la región más frecuentemente lesionada por constituir un estrechamiento anatómico del calibre de la vía respiratoria alta. Aquí se pueden producir contusiones, hematomas, incluso la avulsión de una cuerda vocal, también puede ocasionar la dislocación de los aritenoides.

En la tráquea pueden provocarse erosiones y ulceraciones de la mucosa, siendo muy infrecuente la posibilidad de perforación traqueal.

A nivel broncopulmonar la complicación más grave es la posibilidad de provocar una intubación selectiva, que debido a la disposición anatómica generalmente se produce en el bronquio derecho, pudiendo ocasionar un barotrauma pulmonar derecho y atelectasia izquierda pulmonar, destacar los procesos de broncoaspiración a pesar de la función que realiza el neumotaponamiento, siendo el factor etiológico más importante en las neumonías que pueden desarrollar estos pacientes. Colaboran en este proceso además de la aspiración de secreciones, la disminución de la actividad ciliar, la ineficacia de la tos y la colonización de la orofaringe, todo ello consecuencia de la presencia del tubo endotraqueal. (15)

La complicación más relevante a la vez que la más temida, es la lesión laringo-traqueal, pudiendo llegar a ser una secuela con gran repercusión en la vida del paciente. Hoy en día se considera a la intubación endotraqueal la causa etiológica más importante de lesiones estenóticas de la vía aérea superior.

Respecto a la etiología de dichas lesiones son muchos los aspectos inciertos, se sabe que es un proceso multifactorial donde influyen aspectos del propio enfermo, así como de la forma, manera de realizar y mantener la intubación endotraqueal.

Debido a la presencia del tubo a nivel laringo-traqueal, éste ocasiona una acción lesiva sobre la mucosa. Esta acción viene determinada, por los movimientos del tubo sobre la mucosa, originando por fricción lesiones abrasivas o bien por acción de decúbito sobre la mucosa en la que se apoya, pudiendo ocasionar lesiones en los tejidos. Los movimientos del tubo a nivel interno, no sólo son debidos a posibles tracciones externas o golpes accidentales, hay que tener presente que simplemente la posición de la cabeza respecto al cuello dígase flexión y extensión influyen, así como también los movimientos respiratorios provocan mínimos lesiones sobre la mucosa respiratoria. Cuando la presión que ejerce el tubo, ya sea el propio tubo o bien el neumotaponamiento es superior a la presión de perfusión capilar de la mucosa traqueal, se produce una isquemia de la zona.

Esto provoca inicialmente congestión, edema de la mucosa en la zona superficial, si la situación se perpetúa aparece progresivamente la ulceración, desarrollando a continuación necrosis de la mucosa, conllevando posteriormente a pericondritis, condritis y necrosis tisular. Han disminuido de manera importante, las lesiones secundarias al neumotaponamiento, por la introducción hace más de tres décadas, de tubos con alto volumen y baja presión. Por tanto, las lesiones son resultantes más bien del contacto directo y apoyo en las regiones anatómicas con un espacio físico reducido. (16)



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924