Dengue hemorragico. A proposito de un caso clinico
Autor: Dr. Eugenio Mario de Zayas Alba | Publicado:  10/09/2010 | Enfermedades Infecciosas , Medicina Interna , Medicina Tropical , Imagenes de Enfermedades Infecciosas , Imagenes de Radiodiagnostico y Radioterapia , Imagenes de Medicina Interna , Casos Clinicos de Enfermedades Infecciosas , Casos Clinicos de Medicina Interna | |
Dengue hemorragico. A proposito de un caso clinico .4

5º día de Ingreso:

Asintomática, estabilidad hemodinámica y ventilatoria, 48 horas afebril.
Hematología: hemoglobina (Hb): 96 g/L, hematocrito (Hto): 0.30/L, leucocitos: 7.4 x 109/L, Neutrófilos: 0,73/L, linfocitos: 0,24/L, Eosinófilos: 0,03/L, Plaquetas: 290 x 109/L, TGP: 59 U/L.

Rx de tórax (Figura 7) 

dengue_hemorragico_caso/RX_dia5

Figura 7: Desaparece la totalidad del derrame pleural derecho pero recurre el borramiento del ángulo costofrénico izquierdo.

Ecosonograma abdominal y pulmonar: Ausencia de líquido libre en cavidad abdominal, esplenomegalia ligera, no signos de derrame pleural.

6º día de ingreso:

Evolución clínica satisfactoria con desaparición del compromiso de serosas y de la hepatosplenitis reactiva. Se decide traslado a sala de hospitalización con Rx de tórax normal (Figura 8) 

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Figura 8. No alteraciones de partes blandas ni óseas. Tráquea en posición media. Índice cardiotorácico normal. Ángulos costofrénico y cardiofrénicos libres. No alteraciones pleuropulmonares.

Discusión:

Hay cuatro criterios establecidos por la Organización Mundial de la salud, que deben estar presentes para el diagnostico de fiebre hemorrágica por dengue. Estos criterios se refieren a: fiebre o historia reciente de enfermedad febril aguda, manifestaciones hemorrágicas, trombocitopenia (100.00 x mm3 o menos) y evidencia objetiva de aumento de la permeabilidad capilar, manifestado como, hematocrito elevado (20% o más sobre lo normal o una disminución similar después del reemplazo con volumen), hipoalbuminemia y derrame pleural o ascitis. La extravasación de plasma (fuga capilar, aumento de la permeabilidad capilar) es la diferencia entre la fiebre hemorrágica por dengue y la fiebre por dengue.

Como consecuencia de esta infección viral se observa un amplio espectro de manifestaciones clínicas que oscilan desde un proceso asintomático, pasando por cuadros febriles indiferenciados hasta el desarrollo de una diátesis hemorrágica severa con tendencia a la evolución hacia un cuadro de shock con pérdidas de proteínas y alta letalidad (9).

Las diferentes formas clínicas del dengue están relacionadas con la respuesta del organismo frente a la infección, variando si se trata de una infección primaria o secundaria. En la primera, cuando un mosquito infectado pica a una persona que no ha sufrido dengue, el virus de disemina por los nódulos linfáticos, multiplicándose dentro de los leucocitos con predominio en los mononucleares. Como consecuencia de esta primera infección el paciente produce anticuerpos específicos que lo hacen inmune ante una nueva infección por el mismo serotipo pero lo sensibiliza para otra tipo de serotipo. Cuando ocurre la infección secundaria, al ser picado una persona que ya ha presentado dengue, en un periodo de 6 meses a 5 años anteriores, se produce un incremento importante en los niveles de anticuerpos séricos fundamentalmente en la IgG, que facilita la penetración del virus del dengue a los mononucleares, con las cuales forman complejos virus-anticuerpo. A mayor número de monocitos infectados mayor es la gravedad del cuadro clínico lo que ha permitido que algunos autores afirmen que la gravedad del dengue es directamente proporcional al número de monocitos infectados. Esta aseveración se fundamenta en la “Teoría de la Facilitación Inmunitaria” que demuestra que la reproducción del virus se realiza con mayor facilidad en los leucocitos expuestos a infección por virus del dengue o en aquellos leucocitos asociados con anticuerpo contra el virus (10).

De esta manera la destrucción de leucocitos en personas infectadas por el virus del dengue da origen a la liberación de sustancias tipo linfoquinas y monoquinas las cuales incrementan la permeabilidad capilar. Esto permite la extravasación de plasma al “tercer espacio”, condicionando hemoconcentración, hipoperfusión y shock (11).

Hasta los momentos no existe un factor pronóstico conocido que permita identificar con certeza, que individuo hará las manifestaciones hemorrágicas de la enfermedad ni cuan severas serán estas (12-13).

Presentamos un caso de dengue hemorrágico con trombocitopenia y efusiones en pleura y peritoneo como expresión de esta forma clínica, que de no diagnosticarse y tratarse adecuadamente evolucionan hacia un desenlace fatal.



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924