Figura 2: Marco estereotáxico.

Tomografía axial computadorizada estereotáxica

Después del traslado del paciente hacia la unidad de radiología (SOMATON DR), se acopla el anillo estereotáxico a la mesa del tomógrafo mediante un adaptador que garantiza la fijación de él. Luego se coloca el sistema de referencias estereotáxicas. Después de terminado el estudio, las imágenes se transfieren a la computadora de la estación de planificación en la unidad quirúrgica con la utilización del software Patris (EiciSoft, Cuba).

II. PLANEAMIENTO QUIRÚRGICO AUTOMATIZADO (SEGUNDA ETAPA)

Éste se realizó utilizando el sistema de planeamiento quirúrgico (STASSIS, CIREN). El abordaje quirúrgico se seleccionó evitando dañar áreas elocuentes para preservar la función neurológica del paciente. Por lo tanto, la posición estereotáxica de estructuras vasculares y neurales de importancia y su relación con el volumen tumoral necesitan ser establecidas durante el planeamiento del abordaje, para evitar posibles daños. Las lesiones que se localizaron dentro y a pocos milímetros de la superficie cortical usualmente, se planificaron a través de una incisión en la prominencia de un giro cerebral no elocuente fundamentalmente. Las lesiones profundas, por su parte, se planificaron transcorticalmente a través de un tejido cerebral no funcional, en una dirección paralela a la proyección mayor de la sustancia blanca o a través de la profundidad del surco.

El abordaje quirúrgico para una variedad de lesiones profundas ha sido adaptado de las técnicas convencionales o específicamente desarrolladas por nuestros métodos. Los siguientes puntos generales pueden ser beneficiosos en el planeamiento de la exposición quirúrgica. Los tumores que estaban localizados dentro del rango de 5 a 10 mm de la superficie cerebral se abordaron transcorticalmente. Sin embargo las trayectorias para la resección de tumores profundos se realizaron a través de la profundidad de los surcos.

III. PROCEDERES QUIRÚRGICOS (TERCERA ETAPA)

Esta técnica de localización y resección estereotáxica es exitosa en tumores intracraneales superficiales y profundos y localizados en el espacio supra e infratentoriales.

Preparación del paciente

Primeramente se aplicará anestesia general y el paciente se pondrá en posición adecuada y fijará a la mesa de operaciones según el abordaje planeado con anterioridad. Con posterioridad el cabello del paciente se preparará, luego de un amplio lavado con soluciones yodadas; si es necesario se rasurará localmente el cabello.

Para localizar el lugar donde se va a realizar la incisión del cuero cabelludo se utilizan fundamentalmente 2 variantes, una de ellas utiliza una cánula o sonda con la cual se apunta al cuero cabelludo el centro de la craneotomía, la otra forma más moderna y cómoda para el trabajo microquirúrgico es mediante una guía láser.

Después de expuesta la corteza cerebral el proceder continúa en dependencia de la localización del tumor, sea superficial, profundo o intraventricular. En los casos que así lo requieran se coloca el microscopio quirúrgico en la guía estereotáxica para visualizar mejor el área de trabajo.

Tumores superficiales

La craneotomía estereotáxica se realiza del mismo tamaño o ligeramente mayor que el diámetro mayor del tumor, seguidamente se determina el lugar de entrada al cráneo y la trayectoria quirúrgica; en este momento el cirujano puede ver en la pantalla de la computadora las imágenes del tumor en reconstrucciones de los 3 planos ortogonales (sagital, coronal y axial) y una cuarta posibilidad al reconstruir sobre la trayectoria. Sobre esta última se realiza una reconstrucción perpendicular en el lugar del mayor volumen tumoral y se utilizan los diámetros de la lesión intracraneal para seleccionar el diámetro de la apertura del cráneo; esto tendrá determinadas variaciones, en dependencia de si existe más o menos representación cortical del tumor, de si se trata de una lesión quística o sólida, de la localización de la lesión y del diagnóstico presuntivo realizado.

Tumores profundos

Después de realizada la craneotomía estereotáxica por la técnica antes descrita y seleccionado el abordaje al tener en cuenta la localización del tumor y el área elocuente del cerebro, según lo comentado en la sección inicial de la metodología, se procede a realizar la corticotomía. Las espátulas estereotáxicas entonces son montadas y con ayuda de la coagulación bipolar o el láser quirúrgico, de forma escalonada y progresivamente, se realizan incisiones subcorticales de la sustancia blanca bajo la guía estereotáxica y se sigue la ruta trazada por el láser guía de He-Ne, o una sonda que se extiende desde el instrumento portasondas del arco estereotáxico hasta la superficie externa del tumor en una vista sobre la trayectoria.

Tumores intraventriculares

Las relaciones anatómicas intraventriculares se usan para mantener la orientación quirúrgica en cirugías convencionales de los tumores intraventriculares. Esto es fácil en pacientes que tienen grandes ventrículos laterales (hidrocefalia); más difícil es el trabajo en pacientes con lesiones que tienen ventrículos pequeños o normales. En estos casos un abordaje más directo se realiza usando métodos estereotáxicos.