Nuestra experiencia con la resección estereotáxica volumétrica indica, que se puede realizar una extirpación significante de las lesiones difusas en TAC localizadas en áreas neurológicamente importantes con baja morbilidad.

El relativamente largo período de supervivencia para pacientes con glioblastomas tratados por nuestro método es mejor que el reportado en otros enfermos tratados por técnicas convencionales más radioterapia externa. Pero la diferencia no es tan significativa en el caso de estos tumores de alto grado. Sin embargo, los pacientes reportados en otros estudios tienen mayor tanto por ciento de tumor localizado en áreas no elocuentes, donde la resección puede ser más radical. En nuestro estudio un gran grupo de tumores se localizaron en áreas elocuentes, profundos intraaxialmente, lo cual se asocia usualmente con pobres resultados y corta sobrevida; de todos los tumores gliales operados sólo uno empeoró su condición neurológica sin reportarse mortalidad quirúrgica. Otros autores han reportado rangos altos de hasta el 29% de mortalidad, seguida a la cirugía convencional de gliomas profundos. (19, 20)

Como se mencionó anteriormente, los tumores mejor definidos en TAC o RMN son los que con mayor frecuencia se pueden resecar totalmente en nuestra serie. Sin embargo la resección total de los glioblastomas multiformes sólo se logró en 5 pacientes y en el resto de ellos (4) no se pudo realizar por la localización del tumor, la edad del paciente y el estado neurológico preoperatorio, y se prefirió en ellos sólo la resección de más del 50% combinada con braquiterapia intersticial permanente con Ir-192 más radioterapia externa.

En los tumores gliales grado II los resultados se mostraron parecidos a los publicados por otros autores, donde priman las resecciones parciales por la alta incidencia en ellos de la zona de parénquima intacta infiltrada por células tumorales aisladas. En 4 pacientes con tumores no bien definidos en TAC y RMN, con la ayuda de la biopsia estereotáxica seriada se pudo delimitar el borde tumoral y se realizó resección estereotáxica total de la lesión.

Los astrocitomas pilocísticos por ser tumores bien circunscritos en TAC y RMN, fueron más factibles para su resección total. Igualmente los tumores metastásicos y otros tumores no gliales con una zona tumoral bien demarcada en TAC y RMN (ejemplo: hemangioblastoma), fueron totalmente resecados sin mortalidad y con baja morbilidad. Haar y Patterson en su trabajo reportaron una mortalidad del 10% con el uso de técnicas convencionales.

Los tumores extraaxiales como los meningiomas, los neurinomas, los quistes epidermoides, se beneficiaron de las técnicas de resección volumétricas. En algunos de ellos localizados en el espacio supratentorial, se hizo necesario localizar la craneotomía y dirigir el abordaje, así como apoyar de forma interactiva el trabajo microquirúrgico del tumor; en otros con localizaciones más basales la apertura del cráneo y el abordaje se hizo, según las técnicas convencionales y sólo el trabajo microquirúrgico fue asistido por esta técnica, para la realización de una resección más segura, efectiva, óptima y total del tumor. Los neurinomas del VIII nervio craneal y otros tumores del ángulo pontocerebeloso se abordaron todos por una craneotomía suboccipital retromastoidea ipsilateral al tumor, y se asistió en esta técnica el trabajo microquirúrgico. Esto permitió el conocimiento exacto, expresado en dimensiones de las estructuras anatómicas, neurales, vasculares y óseas de la región. Además en el abordaje transmeatal, se pudo simular en la computadora con imágenes de TAC del peñasco con ventana ósea, y RMN la relación entre la pared posterior del conducto auditivo interno y el conducto endolinfático (laberinto); se simuló y calculó la extensión de la resección para poder resecar esta estructura ósea sin daño al laberinto y con esto evitar el daño a la audición. Consideramos que esta técnica aplicada al abordaje del ángulo pontocerebeloso, es una ayuda para el cirujano, en determinadas situaciones específicas, pero de forma general las técnicas microquirúrgicas combinadas con un conocimiento microanatómico y la experiencia del cirujano continúan siendo, junto al desarrollo del monitoreo electrofisiológico transoperatorio, los elementos más importantes para obtener buenos resultados en esta cirugía.

Igualmente se aplicaron las técnicas microquirúrgicas estereotáxicas en la resección de meningiomas supra e infratentoriales, con un tanto por ciento de resección total del 66%. El tamaño de éstos osciló entre 4 y 10 cm; no existió mortalidad operatoria y con mínima morbilidad.

Este proceder es bien tolerado por el paciente y generalmente la estadía hospitalaria es corta. Aunque el procedimiento operatorio incluye la colocación del marco, la obtención de la imagen estereotáxica, el planeamiento y el proceder quirúrgico propiamente dicho, es de esta manera el tiempo total más prolongado que en los procederes convencionales, según nuestra experiencia; el tiempo se optimiza en cada etapa apoyado por un personal especializado, se puede reducir considerablemente el tiempo total, de forma tal que si calculamos los beneficios obtenidos por las técnicas estereotáxicas contra un tiempo quirúrgico relativamente menor en las técnicas convencionales preferimos un proceder con menos riesgo, más seguros y con baja morbilidad y mortalidad, con mejores resultados a menos costo.
La resección estereotáxica no es un método ordinario para el abordaje de los tumores meníngeos, pero en algunos de ellos y dependiendo de su localización tiene verdaderas ventajas.

CONCLUSIÓN

La microcirugía estereotáxica asistida por computadora ofrece un control tridimensional para la localización y la resección de una variedad de lesiones intracraneales intra o extraaxiales. Ésta es aplicable a lesiones superficiales y profundas con una variedad de subtipos hísticos; es una técnica efectiva y segura que permite la resección precisa de lesiones cerebrales bajo una visión directa, apertura ósea pequeña y trayectoria transcortical planeada, se reducen los riesgos del daño córtico-subcortical, con lo que se reducen igualmente las huellas fisicopsíquicas y sociales, con aumento de la calidad de vida de nuestros pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Kelly PJ. Alxer GJ Jr. A method for stereotaxic laser microneurosurgery in the treatment of deep seated CNS neoplasm. Appl Neurophysiol 1980; 43:210-21.
2. Kelly PJ, Kall BA, Goers BS, Earnet IVF. Computer-assisted steroetaxic laser resection of intra-axial brain neoplasm. J Neurosurg 1986; 64:427-39.
3. Kelly PJ, Alker GJ Jr. A stereotaxic approach to deep-seated CNS neoplasms using the carbon dioxide laser. Surg Neurol 1981; 15:331-4.
4. Apuzzo MLJ, Sabshin Jk. Computed tomographic guidance stereotaxis in the management of intracranial mass lesions. Neurosurgery 1983; 12:277-85.
5. Kitchen ND, Lemieux L, Thomas DGT. Accuracy in Frame-Based and Frameless Stereotaxy. Stereotac Funct Neurosurg 1993; 61(4):195-206.
6. Laitinen LV, Liliegnist B. An adapter for computer tomography guided stereotaxis. Surg Neurol 1987; 23:559--66.
7. Leksell L, Jernberg B. Stereotaxis and tomography. A technical note. Acta Neurochir 1980; 52:1-7.
8. Apuzzo MLJ, Chanrasoma PT, Cohen DL. Computer imaging stereotaxy: experience and perspective related to 500 procedures applied to brain masses. Neurosurgery 1987; 20:930-7.
9. Galloway RL, Maciunas RJ, Edwards CA. Interactive image guided neurosurgery. IEEE Trans Biomed Eng 1992; 39:1226-31.
10. Giorgi C, Gasolino DS, Ongania E. Guided microsurgery by computed-assisted three dimensional analysis of neuroanatomical data stereotaxically acquired. Stereotact Funct Neurosurg 1990; 54-55; 482-7.
11. Gybel J, Vandermeulen D, Suetens P. A prototype medical workstation for computer-assisted stereotaxic neurosurgery. Stereotact Funct Neurosurg 1990; 54-55; 493-6.
12. Daumas-Duport C. Histological grading of gliomas. Curr Opin Neurol Neurosurg 1992; 5:924-31.
13. Kelly PJ, Alker GJ Jr. A method for stereotaxic laser microsurgery in the treatment of deep-seated CNS neoplasms Appl Neurophysiol 1980; 43:210-5.
14. Kelly PJ, Alker GJ Jr. A stereotaxic approach to deep-seated CNS neoplasm using the carbon dioxide laser Surg Neurol 1981; 15:331-4.
15. Barnet GH, Mckenzie RL, Ramos L, Palmer J. Nonvolumetric stereotaxy-assisted craneotomy. Results in 50 consecutive cases. Stereot Funct Neurosurg 1993; 61:80-95.
16. Kelly PJ. Stereotaxic imaging, surgical planning and computer assisted resection of intracranial lesions: methods and results. Adv Tech Stand Neurosurg 1990; 17:78-118.
17. Ochoa Zaldívar (L.A.). Resección microquirúrgica estereotáxica de tumores intracraneales guiada por imagen y asistida por computadora. Video. CIREN. Cuba. 2005.
18. Ochoa Zaldívar (L.A.). Comunicación personal. 2005.
19. Figueredo Roger. Comunicación personal. 2001.
20. Rodríguez Armando. Comunicación personal. 2002.