Neurocirugia estereotaxica y microcirugia en el tratamiento de los tumores cerebrales .4
Se resecaron 5 neurinomas, 2 completos y 3 parciales (mayor del 50%). Cuatro tuvieron déficit neurológico preoperatorio dado por afectación de la audición del lado ipsilateral, afectación del VII par craneal en 2 casos y afectación del V par craneal en un caso; un paciente mostró examen neurológico preoperatorio normal, 4 pacientes mejoraron posoperatoriamente y un caso con déficit neurológico preoperatorio empeoró al presentar después de una resección total, parálisis facial periférica no modificable pasado 1 año. Se realizaron 3 resecciones parciales en pacientes con neurinomas mayores de 4 cm, 2 de ellos mayores de 65 años de edad. A un paciente con un neurinoma intracanalicular se le realizó resección total.
Se resecaron 2 quistes epidermoides, localizados uno de ellos en el ángulo pontocerebeloso.
Dos lesiones no tumorales se diagnosticaron en el transoperatorio, una encefalitis focal en la cual sólo se tomó biopsia después de realizada la craneotomía y un proceso no tumoral (cicatriz glial) de causa no definida.
Lesiones intraventriculares
El abordaje directo a lesiones intraventriculares se pudo realizar estereotáxicamente. Este método se utilizó en un total de 3 pacientes: 2 con neurocitoma central del ventrículo lateral y uno con meningioma intraventricular del trígono del ventrículo lateral.
Se resecó totalmente el meningioma sin complicaciones posoperatorias, y de forma parcial mayor del 50% los 2 neurocitomas.
El examen neurológico posoperatorio se realizó en el momento del alta hospitalaria o aproximadamente a las 2 semanas después de la cirugía, éste demostró que 29 pacientes mejoraron al examen neurológico si lo comparamos con su estado preoperatorio. Se mantuvieron neurológicamente incambiables 27 pacientes; 20 estaban normal neurológicamente en el preoperatorio y 5 tenían déficit preoperatorio, pero no mejoraron a continuación de la cirugía. Las complicaciones presentadas se muestran en la tabla 4.
TABLA 4. Complicaciones vs localización
La resección total se efectuó en 32 pacientes de los 68 pacientes operados, durante 73 intervenciones quirúrgicas, dentro de los tumores cerebrales no gliales se destacaron los meningiomas y la metástasis.
DISCUSIÓN
La aplicación de las técnicas estereotáxicas permite localizar estructuras cerebrales y lesiones en el cerebro con gran exactitud. Para practicar una craneotomía bajo condiciones estereotáxicas, se combinan las ventajas de la cirugía abierta con la exactitud de un proceder estereotáxico. Esto facilita la resección precisa de lesiones cerebrales, mientras se minimiza la exposición y el daño al tejido circundante. (6,7)
La indicación para la craneotomía estereotáxica incluye la resección de lesiones bien circunscritas en TAC o en RMN, en tiempo de relajación T2, que se sitúan superficialmente intra o extraaxiales y para aquellas superficiales que se sitúan cerca o en áreas funcionales de la corteza, o que son difíciles de localizar. Con la microcirugía estereotáxica volumétrica asistida por computadora, al tumor localizado en áreas subcorticales importantes se llega por un abordaje planeado previamente o simulado en la computadora, donde se atraviesa el tejido cerebral no funcional o no esencial. (2, 3,8-11)
En los tumores de origen glial cuando la imagen no aporta la información precisa de la extensión de la lesión, la biopsia estereotáxica seriada se puede usar para precisar las márgenes hísticas de la lesión y determinar igualmente donde la lesión esté compuesta solamente de tumor sólido o células tumorales aisladas que infiltran el parénquima intacto, o ambos. (12,13)
En el sentido práctico esta técnica mantiene al cirujano orientado tridimensionalmente durante el abordaje, la computadora puede simular la localización intraoperatoria del instrumental y de los separadores. Con este método se puede realizar una resección "agresiva" de tumores subcorticales con mínimo daño del tejido cerebral circundante. También se resecan lesiones de áreas neurológicamente importantes, con aceptables niveles de morbilidad y mortalidad. (14)
La técnica estereotáxica supera a los abordajes neuroquirúrgicos convencionales a manos libres en las lesiones intraaxiales donde el cirujano corre el riesgo de "perderse" al intentar hallar un tumor subcortical profundo, donde los planos entre el tumor y el tejido cerebral edematoso circundante no son claros. (15)
Las craneotomías con el uso de la localización estereotáxica ofrecen varias ventajas sobre la craneotomía convencional, principalmente por la reducción de la herida quirúrgica, y de la morbilidad neurológica. Craneotomías excesivamente grandes pueden potenciar la formación de hematomas extradurales, reducir el volumen intradural, por estiramiento de la dura en el borde óseo y por exponer a la superficie cortical al daño mecánico, además es bien conocido el síndrome poscraneotomía, caracterizado por molestias y dolores crónicos en relación con el lugar de la apertura del cráneo, el que se observa con mayor frecuencia en las aperturas excesivamente grandes. (16)
La localización transoperatoria convencional de tumores subcorticales se realiza usando la imagen de TAC o RMN preoperatoria, donde el cirujano de forma habitual no conoce el ángulo de corte en relación con el plano de la línea órbito-meatal. Esto puede crear errores al localizar lesiones supratentoriales córtico-subcorticales.
Otra forma está relacionada con referencias óseas o por cambios o distorsión en la superficie cortical, tales como, venas arterializadas, alteraciones de coloración, edema del giro o alteraciones en el tacto a la palpación, estas técnicas convencionales no son exitosas para la localización de las lesiones subcorticales sin representación cortical.
La craneotomía estereotáxica es una técnica fácil y exacta. Ésta también ayuda al cirujano para determinar si es factible la realización de un abordaje a través de un surco de la corteza cerebral o transgiral.
La ventaja de la combinación de la craneotomía mínima, la selección preoperatoria automatizada del lugar de entrada y la determinación de las dimensiones de la lesión, hacen esta técnica segura aun para la resección de grandes lesiones superficiales intra o extraaxiales. (17, 18)
El proceder realizado en tumores intraaxiales tiene más beneficio en pacientes que tienen lesiones hísticamente circunscritas, compuestas enteramente de tejido tumoral. Se ha demostrado que estos pacientes tienen una probabilidad mayor de salir bien con la aplicación de esta técnica y sobreviven mucho más tiempo que el esperado.