Como toda alergia en general, la alergia ocular supone un importante problema de salud pública debido a su alta morbilidad. Actualmente se considera que en los países desarrollados o industrializados la prevalencia es del 20-25%, existiendo un predominio en las zonas urbanas frente a las rurales; en cambio en los países subdesarrollados la prevalencia es menor.

PATOGENIA

La reacción alérgica en el ojo se ve favorecida por la gran concentración de mastocitos en los párpados y la conjuntiva. Estas células inflamatorias, de acuerdo a diferentes estudios poseen gránulos que contienen histamina y otros mediadores los cuales se liberan cuando la célula es estimulada (3). Además de la posibilidad de degranularse posee otras vías que liberan sustancias mediadoras más potentes como prostaglandinas, leucotrienos y citoquinas que también son procesadas y liberadas por la estimulación de estas células.

La reacción alérgica en la conjuntiva se ve favorecida por la gran cantidad de mastocitos presentes en su estructura.

Se describen tres fases del proceso alérgico ocular:

Sensibilización: El proceso alérgico ocular comienza cuando el alérgeno atraviesa el film lagrimal, el epitelio conjuntival y llega a la sustancia propia de la conjuntiva donde toma contacto con las células presentadoras de antígenos, quienes los procesan para ser reconocidos por los mastocitos. Los mastocitos de la conjuntiva (exageradamente aumentados en los individuos alérgicos) son fundamentalmente del tipo triptasa, semejantes a los de la piel y significativamente diferentes a los encontrados en pulmón (triptasa/quinasa). Esta diferencia es importante reconocerla, ya que ambos tipos celulares responden de manera diferente a la medicación. De esta manera, el alérgeno estimula la producción de IgE y produce la sensibilización del mastocito.

Fase aguda: En un posterior contacto, el alérgeno se une a la IgE sobre la superficie del mastocito produciendo cambios en la permeabilidad de membrana del mismo (fundamentalmente ligados al influjo de calcio), que producirán su degranulación con la consiguiente liberación de mediadores preformados como histamina y triptasa. La histamina es la principal responsable de las manifestaciones clínicas de la alergia ocular, pero no la única; al ocupar los receptores H1 y H2 producirá prurito, vasodilatación y edema. Por otro lado, la histamina estimula a las células mucosecretantes con la consiguiente producción exagerada de mucus, que se expresa clínicamente como secreción. Esta interacción entre el alérgeno, la IgE y el mastocito involucra además la liberación de ácido araquidónico, que a su vez induce la formación de mediadores inflamatorios de neoformación: leucotrienos, prostaglandinas (fundamentalmente D2), tromboxanos y factor de activación plaquetario. El estímulo histamínico provoca además la proliferación de fibroblastos con depósitos de colágeno, que producirá las papilas.

La estimulación de los mastocitos se produce cuando el antígeno se une a las moléculas IgE que se encuentran en la superficie de estos. Cuando dos IgE se unen a través de un antígeno envían señales al citoplasma para desencadenar la degranulación. Esta estimulación también se puede desencadenar por interleuquinas a través de otras células o también por el frote ocular (7,11).

Fase tardía: La fase tardía de la respuesta alérgica involucra la liberación de mediadores preformados y neoformados y fundamentalmente el reclutamiento de células inflamatorias, principalmente eosinófilos, quienes potencian los signos y síntomas de la enfermedad y cronifican el proceso. La presencia de eosinófilos produce además la liberación del complejo básico mayor proteico que causa queratitis y úlceras de córnea. Los eosinófilos, neutrófilos y linfocitos juegan un papel importante en la respuesta alérgica. Los eosinófilos producen proteína básica principal que podría contribuir a la queratopatía en la alergia (4).
De esta manera podemos identificar a la fase temprana de la reacción alérgica con la forma clínica aguda de la conjuntivitis alérgica estacional; mientras que la fase tardía de la reacción alérgica se relaciona con las formas clínicas crónicas: queratoconjuntivitis atópica y queratoconjuntivitis vernal..

La conjuntivitis alérgica:

Es una inflamación de la conjuntiva debida a una reacción alérgica ante un agente externo llamado antígeno. Habitualmente, afecta a los dos ojos al mismo tiempo.

La conjuntivitis alérgica es una condición localizada, frecuentemente asociada con rinitis. Aproximadamente 15 a 20% de la población mundial es afectada por algún tipo de padecimiento alérgico; la sintomatología ocular/conjuntival se presenta entre un 40 a 60% de esta población.

Clasificación:

Los diferentes tipos de alergia ocular pueden clasificarse en:

1.- Conjuntivitis alérgica perenne.
2.- Conjuntivitis alérgica estacional.
3.- Queratoconjuntivitis vernal.
4.- Queratoconjuntivitis atópica.
5.- Conjuntivitis papilar gigante.

La conjuntivitis alérgica estacional (CAE) es la alergia más común y se asocia con sensibilización y exposición a alergenos ambientales (polen). La conjuntivitis alérgica perenne (CAP) usualmente involucra sensibilización a ácaros o a múltiples antígenos. Ambas inician en la infancia o la vida adulta temprana; los pacientes se presentan con prurito ocular, hiperemia conjuntival, lagrimeo, edema conjuntival, secreciones leves serosas o seromucosas, hipertrofia papilar o folicular de la conjuntiva.
La queratoconjuntivitis vernal (QCV) es una enfermedad alérgica ocular severa que ocurre predominantemente en niños. Se caracteriza por sintomatología ocular intensa: prurito, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, hiperemia conjuntival y secreción mucosa, típicamente acompañada por papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, o, en la forma límbica, por infiltrados límbicos o nódulos, o ambos signos en la forma mixta. La forma corneal es común, caracterizada por queratitis o úlceras corneales estériles, el resultado de proteínas epitelio-tóxicas y enzimas liberadas por eosinófilos activados. La queratoconjuntivitis vernal (QCV) es una enfermedad mediada por IgE y células Th2, linfocitos cuya acción es la inhibición de macrófagos. (34)

La queratoconjuntivitis atópica (QCA) es típica de pacientes adultos o en niños con dermatitis atópica. Puede asociarse con rinitis, rino conjuntivitis estacional y asma. Frecuentemente la córnea presenta epiteliopatía superficial difusa o úlceras que cicatrizan, reacción inmune contra una proteína o residuo depositado si usa lente de contacto. astigmatismo, los cuales pueden comprometer la función visual.

La conjuntivitis papilar gigante (CPG) es una inflamación no mediada por IgE inducida frecuentemente por el uso de lentes de contacto aunque no siempre. La conjuntiva tarsal superior es sometida a micro-traumas constantes o repetitivos generados por “cuerpo extraño”; además, esto da presencia de “blefaroespasmo”

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y las variaciones estacionales; también se realizan estudios de laboratorio. Debemos tener en cuenta la sintomatología que reporta el paciente, presenta fundamentalmente prurito ocular (se frotan o rascan los ojos), hiperemia con el sol y el viento, lagrimeo, fotofobia. Debemos profundizar en el interrogatorio acerca de antecedentes de rinitis alérgica, asma, episodios anteriores de neumonía u otras manifestaciones de alergia de vías respiratorias altas.

Al examen ocular debemos buscar características muy típicas como un aumento del pigmento en las zonas de los párpados y conjuntiva bulbar hacia la carúncula y área periquerática (melanosis). Generalmente son niños que presentan un porcentaje de hiperemia en la conjuntiva bulbar en zonas de exposición, y en casos muy severos el paciente presenta nódulos en la conjuntiva bulbar semejantes a pterigion con los que se debe establecer un diagnóstico diferencial. La conjuntiva tarsal superior o inferior o ambas pueden presentar papilas. El examen de córnea al biomicroscopio debe ser cuidadoso, buscando algún signo de queratocono o en el área del limbo nódulos de Trantas, comunes en la conjuntivitis vernal. En casos severos encontramos opacidades perilímbicas semejantes al arco senil.


Por lo que se hace necesario ver los factores asociados a la presencia de este problema, además de esto prevenir en el futuro las complicaciones que, la conjuntivitis alérgica no tratada puede ocasionar. Como es la inasistencia escolar, el bajo rendimiento escolar asociado, y otras patologías a largo tiempo como el queratocono, el simblefaron o la blefaritis crónica, y su frecuente asociación con otras infecciones oculares. La queratometría posteriormente, nos servirá para hacer un seguimiento de las curvaturas cornéales en los diferentes controles, detectando cambios en las curvaturas o en la imagen de las miras que nos sugieran el desarrollo de queratocono. Aunque en la literatura se ha descrito que el edema de saco conjuntival es el signo más frecuente de la alergia ocular (89% de presentación) , a este signo poco buscado en la práctica, le damos gran valor diagnostico. (7,8)

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE CONJUNTIVITIS ALÉRGICA