La neuropatia. Un azote al paciente diabetico
Autor: Dr. Alfredo Arredondo Bruce | Publicado:  31/01/2011 | Medicina Interna , Neurologia , Endocrinologia y Nutricion | |
La neuropatia. Un azote al paciente diabetico .1

La neuropatía. Un azote al paciente diabético.

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. Especialista de 2º grado en Medicina Interna, Master en Ciencias, Profesor Auxiliar. Hospital Regional Lobito. Republica de Angola.
Dra. Jacqueline Amores Carraté. Especialista de 2º grado en Anatomía Patológica. Profesor Asistente, Hospital Provincial “Manuel Ascunce Doménech”. Camagüey. Cuba.
Dr. Gustavo Guerreo Mejias. Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Hospital Provincial “Amalia Simoni” Camagüey. Cuba.

Resumen.

Introducción. Un aproximado de cuatro millones de personas sufre del dolor neuropático en los Estados Unidos, el cual es definido como "El dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción en el sistema nervioso." La neuropatía diabética, es una complicación microvascular de la diabetes, y es la forma más común del dolor neuropático.

Desarrollo. Las alteraciones en los nervios periféricos, el cerebro, o la médula espinal, producen una regulación inadecuada de neuropéptidos y neurotransmisores, con trastornos del tráfico axonal y la transcripción de los canales de sodio y potasio en el sitio de la lesión, lo que lleva a una hiperexcitabilidad e incremento en la actividad ectópica.

Conclusiones. Actualmente, no existe ninguna opción segura de tratamiento que haya demostrado revertir la lesión nerviosa. Sin embargo el control estricto de la glucemia junto a los tratamientos paliativos como son los antidepresivos, anticonvulsivantes, opioides, y agentes tópicos como la lidocaína y capsaicina, han mostrado cierto grado de eficacia en la reducción del dolor. Algunos factores deben ser considerados para individualizar el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa, que incluyen la analgesia, la tolerabilidad, los efectos adversos, el costo/eficacia, y la mejora del sueño, el humor, y la calidad de vida. Al tratar el dolor neuropático es importante conocer que el tratamiento debe ser individualizado, ya que no existe ninguna droga que mejore las neuropatías de diferentes clases.

Palabras clave. Dolor neuropático, neuropéptidos, neurotransmisores, anticonvulsivantes, alodinia.

Summary.

Introduction. An approximate of four million people suffers of the neuropathic pain in the United States, which is defined as "The initiate pain or caused by a main lesion or dysfunction in the nervous system." The diabetic neuropathy is a micro vascular complication of diabetes, and it is the form more common of the neuropathic pain.

Development. The alterations in the outlying nerves, the brain, or the spinal marrow where they produce up regulation or down-regulation of neuropeptides and neurotransmitters, with dysfunctions of the transcription and axonal trafficking, next to the channels of sodium and potassium in the place of the lesion, producing a hyperexcitable neurons and generation of ectopic activity.

Conclusions. Any option of treatment that has demonstrated to revert the nervous lesion doesn't exist. However the strict control of the glycemic plus to the palliative treatments as they are the antidepressants, anticonvulsants, opioides, and topical agents as the lidocaina and capsaicina can reduce the pain. Some factors should be considered to individualize the treatment of the diabetic painful neuropathy, including the analgesia, tolerability, the adverse effects, the cost / effectiveness, and the improvement of the dream, the mood, and the quality of life. When treating the neuropathic pain it is important to know that the treatment should be individualized, since it doesn't exist any drug that it improves the different neuropathic pain classes.

Key words. Neuropáthic pain, neuropeptides and neurotransmitters, anticonvulsants, allodynia.

Introducción.

Un aproximado de cuatro millones de personas sufre del dolor neuropático en los Estados Unidos. (1)

El dolor de la Neuropatía, está definido por la Asociación internacional para el estudio del dolor, como "El dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción del sistema nervioso", (2) la cual puede producir adormecimiento, debilidad, y pérdida de reflejos tendinosos de forma espontánea u ocasionado por un estimulo. (3)

El dolor es descrito como la sensación de quemadura, de tironeo, apuñalamiento, o de golpe, a menudo muchos pacientes experimentan alodinia (estímulos normales percibidos como dolorosos), e hiperalgesia. El dolor neuropático también afecta el humor de los pacientes, la calidad de vida, el rendimiento de sus actividades diarias, y del trabajo. (3) Las causas del dolor neuropático incluyen la infección, el trauma, la inflamación, las anormalidades metabólicas del cáncer, la compresión del nervio y las neurotoxinas. (4) El dolor neuropático puede ser clasificado como: neuropatía diabética, la neuralgia post herpética, la neuralgia trigeminal, la neuropatía relacionada al cáncer, y miembro fantasma, para mencionar unos pocos. Esta revisión se concentrará en la neuropatía diabética.

La neuropatía diabética es una complicación microvascular de la diabetes, y es una de las formas más comunes del dolor neuropático. Se desarrolla en 28% a 55% de los pacientes portadores de diabetes mellitus. (5) Los pacientes con diabetes tipo 1 o 2 con largos periodos de hiperglucemia están en alto riesgo de desarrollar neuropatía diabética. Además de la hiperglucemia, los pacientes con comorbilidades existentes como dislipoproteinemias, hipertensión, y enfermedad cardiovascular también están en alto riesgo de sufrir neuropatía. (6)

Desarrollo.

Fisiopatología.

Las alteraciones en los nervios periféricos, el cerebro, o la médula espinal producen los cambios que actúan en la transmisión de dolor. Muchos de estos cambios incluyen la regulación inadecuada de neuropéptidos y neurotransmisores, (7) los cuales llevan a un incremento en el tránsito axonal y la transcripción de los canales de sodio, con una reducción de los canales de potasio en el sitio de la lesión, (3) lo que produce una hiperexcitabilidad e incremento en la actividad ectópica generando la sensación repentina y espontánea de dolor. Se genera así un aumento en las entradas del voltaje de los canales de calcio, (3) que origina una secreción de la sustancia P, y glutamato en los nervios periféricos dañados. (3)

El incremento en la expresión de la sub unidad alfa 2 en la entrada del voltaje en los canales del calcio en la raíz dorsal del ganglio engendra la alodinia, (3) las lesiones del nervio periférico producirían cambios que podían explicar el dolor neuropático, como son la hipertrofia de las células gliales y la microglia en la sustancia gris de la médula espinal. (3) Gracias a la activación por el trifosfato de adenosina (ATP), la microglia segrega la interleukina -1 (IL- 1), el factor alfa de necrosis tumoral (TNF - alfa) y neurotrofinas, incluyendo el factor neurotrófico derivado del cerebro, que exacerban la transmisión nocioceptiva y colaboran en el mantenimiento del dolor neuropático. (3)

Cuadro Clínico

Las neuropatías focales y difusas son las dos categorías más frecuentes, (5) aunque la neuropatía focal como es la parálisis de Bell ha mostrado últimamente un incremento en su incidencia en pacientes diabéticos, el tipo difuso es actualmente el más común.

La neuropatía diabética se ha convertido en la forma distal más común de neuropatía. La diabetes fuera de control produce desmielinización progresiva de los nervios sensitivos apareciendo entonces la hiperestesia, alodinia y dolores con sensación quemante, punzante o de estiramiento. Estos síntomas empeoran en la noche, lo que lleva al insomnio. La afección sensorial, es predominantemente distal y simétrica. (5) Mientras hasta el 55% de pacientes diabéticos presenta neuropatía periférica con síntomas dolorosos, muchos se mantienen asintomáticos. (8) Típicamente la neuropatía de fibras pequeñas se desarrolla con sensación quemante en los pies, antes de aparecer la neuropatía de las fibras mayores, la cual produce adormecimiento, debilidad, o trastornos de la marcha. La disminución de la sensación de pinchazo en los artejos es la señal más identificable y precoz de la neuropatía proximal. La reducción en la temperatura, la perdida de la propiocepción, de la sensibilidad al tacto ligero y de la vibración son signos inequívocos de neuropatía proximal, (5) que unida a la pérdida de la sensibilidad predispone a la aparición de las úlceras de los pies de pacientes diabéticos, que podría llevar a severas complicaciones.

Tratamiento.

Actualmente, no existe ninguna opción segura de tratamiento que haya demostrado revertir la lesión nerviosa. Sin embargo el control estricto de la glucemia disminuye la velocidad de progresión de la neuropatía diabética y reduce el desarrollo de los síntomas. (5) Los tratamientos disponibles de la neuropatía diabética son paliativos, con el simple objetivo de reducir el dolor. (8) Los antidepresivos, anticonvulsivantes, opioides, y agentes tópicos como la lidocaína y capsaicina son usados en el tratamiento del dolor neuropático. Actualmente, el duloxetine y pregabalin son los únicos agentes que tienen aprobación FDA para el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa. (4)


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