Relacion entre sangramiento postoperatorio inmediato y complicaciones en la cirugia cardiovascular
Autor: Dr. Francisco José Pérez Santos | Publicado:  15/02/2011 | Cirugia Cardiovascular , Articulos , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos | |
Relacion entre sangramiento postoperatorio inmediato y complicaciones cirugia cardiovascular .1

Relación entre sangramiento postoperatorio inmediato y complicaciones en la cirugía cardiovascular

MSc. Dr. Francisco José Pérez Santos. Especialista en Medicina Familiar y Medicina Interna. Master en Urgencias Médicas.
Dr. José Carlos Almeida Pina. Especialista en Medicina Interna y Medicina Intensiva y Emergencias.
Dr. Carlos Rafael Moret Hernández. Especialista en Medicina Interna.
Dr. Abdel Pérez Navarro. Especialista en Medicina Interna.
MSc. Dr. Liván A. Gil Sosa. Especialista en Medicina Interna y Medicina Intensiva y Emergencias.
MSc. Dra. Sinay García Nidetz. Especialista en Medicina Familiar y Nefrología. Master en Urgencias Médicas

Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras

Resumen

Con el objetivo de determinar la influencia del sangrado inmediato en la aparición de complicaciones postoperatorias en cirugía cardiovascular realizamos un estudio observacional prospectivo con una serie consecutiva de 1517 pacientes operados de corazón, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIQ) del Cardiocentro del Hospital Hermanos Ameijeiras. Se analizaron posibles complicaciones relacionadas con el sangrado excesivo en las primeras 4 horas.

Se tomó como nivel de significación estadística una p<0.05. Del total de pacientes, 260 (17,2%) presentaron sangrado excesivo, predominó el sexo masculino (64,7%) comprobándose rebote de heparina en 113 (43,8%), déficit o disfunción plaquetaria en 63 (24,2%), otros trastornos de la coagulación en 41(15,7%) y hemostasia deficiente en 43 (16,5%) p<0,05.

De las reintervenciones, el 61,8% lo fue por sangrado excesivo. Se asoció a disfunción neurológica (15,3%), pulmonar (17,3%), renal (19%), hepática (11,1%), gastrointestinal (8,2%), bajo gasto cardiaco (BGC) (21,4%), arritmias supraventriculares (24,7%), ventriculares (10,1%), falla multiórgano (16,9%), sepsis (31,2%) y muerte (15%). Aumentó el tiempo de ventilación, los días de sangrado y la estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIQ), con mayor consumo de sangre y hemoderivados en las primeras 24 y 48 horas en los casos con sangrado excesivo. Concluimos que el sangrado de las primeras 4 horas tiene valor predictivo en la aparición de otras complicaciones, por el mayor consumo de sangre, de hemoderivados y el mayor número de reintervenciones por esta causa.

Palabras clave: Cirugía cardiaca, circulación extracorpórea, sangrado posquirúrgico.

Abstract

Expected and unexpected bleeding occurs frequently in patients undergoing cardiac surgery, excessive bleeding is associated with adverse outcomes. To evaluate the complications related to bleeding in patients subjected to cardiac surgery using an extracorporeal circulation pump a prospective study was perform in 1517 consecutive patient admitted at the cardiovascular ICU of a tertiary hospital. Results were analyzed by Student t test and chi-square considering p values significant at <0.05. Heavy bleeding was found in 260 (17,2%) patient, mostly in male (64,7%).

The principal causes was heparin overdoses 113 (43,8%), Plaquetary dysfunction in 63 (24,2%) patients, and others inconvenience in 41(15,7%) and deficient haemostasis in 43 (16,5%) p<0,05. The most frequent complication were neurology dysfunction (15,3%), pulmonary (17,3%), renal (19%), hepatic (11,1%), gastrointestinal (8,2%), low output syndrome (21,4%), supraventricular arrhythmias (24,7%), ventricular arrhythmias (10,1%), multiorgan fall (16,9%), sepsis (31,2%) and death (15%). We conclude that excessive bleeding have and prognostic value. A thorough understanding of these factors is necessary to reduce bleeding. This is a desirable clinical goal

Key words: Cardiac surgery, extracorporeal circulation, excessive bleeding,

Introducción

La Cirugía Cardiovascular mantiene una tendencia creciente en cuanto a número de operaciones, diversidad e indicaciones. En las primeras horas de la recuperación postquirúrgica se desarrollan un gran número de complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente. El uso de la circulación extracorpórea (CEC) en el desarrollo de la cirugía cardiovascular puede provocar algunas complicaciones; una de las más frecuentes es el sangrado postoperatorio que lleva a un aumento importante en la reposición de sangre y hemoderivados, re-intervenciones en el posquirúrgico inmediato, estancia prolongada en UCI, duración de la hospitalización y un aumento en la morbimortalidad en el paciente. La hemorragia asociada con la cirugía cardiaca puede ser devastadora y una amenaza para la vida, se calcula que la incidencia de la mortalidad por hemorragia asociada con la circulación extracorpórea (CEC) varía entre el 5% y 25%.

Los trastornos hemobiológicos producidos durante la circulación extracorpórea (CEC) son debidos a fenómenos mecánicos por el contacto de la sangre con las superficies no endotelizadas de la máquina de CEC, así como a las fuerzas reológicas aplicadas sobre las células. La circulación extracorpórea (CEC) induce una coagulopatía secundaria a hemodilución, consumo de elementos y factores de la coagulación y a la hipotermia que se asocia con una supresión generalizada de la cascada de la coagulación. El consumo obedece a varias causas. Por una parte las plaquetas sufren alteraciones cualitativas y cuantitativas. El número de plaquetas disminuye debido a los traumatismos mecánicos, la adherencia a las superficies artificiales, la pérdida de sangre, y la coagulación intravascular subclínica inducida por el by-pass cardiopulmonar (BCP). Las plaquetas remanentes se tornan disfuncionantes por la degranulación, proceso que reduce la agregación plaquetaria, ya de por si disminuida por el tratamiento antiagregante previo. Así mismo durante el by-pass cardiopulmonar (BCP) se produce la destrucción y consumo de los distintos factores de la coagulación, cuya actividad se encuentra reducida posteriormente en un 30-60%.

Otra causa son las reacciones bioquímicas debidas a factores mecánicos como son los choques, contactos y fuerzas de cizallamiento producidas por la bomba, la tensión de superficie y la fuerte presión negativa utilizada en la aspiración de sangre del campo operatorio. Estas reacciones incluyen la formación de proteasas, responsables de la aparición de trastornos hemostáticos, hemodinámicos e inflamatorios.

Entre las complicaciones el sangrado excesivo es la mayor causa de morbilidad postoperatoria. Las consecuencias de la anemia en el paciente crítico incluyen una inadecuada oxigenación tisular y eventualmente isquemia de los órganos terminales como pulmón, corazón, hígado y cerebro. La decisión de transfundir depende de un juicio clínico, que requiere sopesar los posibles beneficios y los riesgos conocidos frente a los tratamientos alternativos.

En los últimos años los requerimientos transfusionales han disminuido, gracias al mejor conocimiento de los cambios en los mecanismos de la coagulación que se producen en este tipo de cirugía y la creación de nuevas técnicas y medicamentos encaminados a la prevención del sangrado intra y postoperatorio. Estos cambios en la medicina transfusional van encaminados a disminuir la morbimortalidad relacionada con la administración de sangre y hemoderivados. 1-7 En la actualidad, las transfusiones son, probablemente, más seguras que nunca, pero el riesgo, así como la percepción del mismo y el temor a la transmisión de enfermedades del público, obligan a obtener el consentimiento informado del paciente.

Se han desarrollado nuevas técnicas (farmacológicas y no farmacológicas), encaminadas a disminuir el consumo de sangre homóloga en el perioperatorio.

Entre las técnicas no farmacológicas, tenemos la hemodilución, la autotransfusión programada, la autotransfusión perioperatoria mediante hemodilución normovolémica, de recuperación intraoperatoria de sangre del campo operatorio (Cell Saver) y en el postoperatorio, del reservorio de drenaje mediastinal, hemoconcentración por hemofiltración y plasmaféresis perioperatoria entre otras. (8 – 17)

Las técnicas farmacológicas incluyen el uso de Aprotinina, Ácido Tranexámico y Ácido Epsilon Aminocaproico (EACA) Otros menos utilizados son: Desmopresina, Prostaciclina y Dipiridamol. (18 – 30)

Motivados por la frecuencia del sangrado excesivo en el postoperatorio inmediato de esta cirugía, nos propusimos estudiar esta complicación como causa de otras complicaciones y el valor predictivo de su cuantificación en las primeras 4 horas.

Objetivos

General:

Determinar el valor predictivo del sangrado inicial postoperatorio en la aparición de otras complicaciones en cirugía cardiovascular.

Específicos:

1. Determinar la influencia del sangrado inicial sobre otras complicaciones postoperatorias en cirugía cardiovascular y su valor predictivo.
2. Valorar el consumo de sangre y hemoderivados de los pacientes con sangrado excesivo.
3. Analizar las causas de re-intervenciones.



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924