En ellas coexiste un miedo extremo e inesperado a perder el control, volverse loco o sufrir un ataque al corazón o morirse, con varios síntomas de activación del sistema nervioso simpático (desde taquicardia o palpitaciones hasta sofocación, ahogos, dolor torácico o sudoración). Casi todos estos síntomas están presentes en la paciente.

La hiperventilación típica de un amplio subgrupo de estos pacientes contribuye a las sensaciones de mareo y parestesias. Otros síntomas son de activación parasimpática (náusea, visión borrosa). La paciente refiere mareos.

El trastorno por angustia, con agorafobia, es un trastorno de ansiedad que cursa con crisis de angustia, puede presentar ansiedad anticipatoria y algo relevante son las conductas de evitación. El comportamiento de estos pacientes suele incluir huida de la situación y evitación posterior de determinadas situaciones por miedo a experimentar una nueva crisis y no poder recibir una ayuda eficaz (éste es el (componente agorafóbico).

En este caso vemos como ella evita salir sola por miedo al miedo, por temor a que le ocurra de nuevo el ataque o crisis de angustia y esto la obliga a descender del medio de transporte y regresar a su casa en taxi o llamar a un familiar por teléfono y pedirle que la vaya a buscar.

Notamos cómo la aprisiona un intenso miedo por estar en situaciones de las que sería difícil escapar o disponer de ayuda ante un ataque de pánico o síntomas similares.

El inicio del trastorno suele verse asociado a factores precipitantes, generalmente de tipo psicosocial (muerte de familiar o pareja, divorcio, pérdidas económicas), pero también a veces se asocia a enfermedad física o desarreglos hormonales.

En este caso como ya mencionamos anteriormente existe un factor precipitante que es la relación con sus padres, esta es sumamente conflictiva y de hecho los ataques comenzaron en el momento en que se distancia de sus padres por no aceptar ellos la pareja actual de la paciente.

Una vez descartada la presencia de otra patología médica (por ejemplo hipertiroidismo...) o que el paciente esté tomando algún medicamento que pueda dar lugar a crisis de angustia (corticoides, teofilina...) o esté consumiendo alguna substancia psicoactiva (cannabis, cocaína...), auxiliándose de estudios paraclínicos complementarios, electrocardiograma, ecocardiograma, estudios de hormonas tiroideas TSH, T3 y T4, T4 libre, estudios de otras hormonas, GH, ACTH, cortisol, catecolaminas, LH, FSH, estrógenos y progestágenos, prolactina entre otras, estudios para Colagenosis o enfermedades reumatológicas, TAC de cerebro, RMN, electroencefalogramas, estudios toxicológicos en sangre y orina, RX de Tórax, entre otros estudios que puedan ser necesarios y que requiera el paciente según la sospecha clínica del médico, junto con el examen físico, auscultación pulmonar y cardiaca, toma de la tensión arterial, el pulso, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, toma de signos vitales, peso, talla, entre otros.

Entonces el primer paso del tratamiento será informar al paciente y familiares sobre el trastorno que padece, sobre las posibilidades terapéuticas y sobre el tratamiento elegido. La tabla número 2 expresa las enfermedades de naturaleza orgánica que cursan con síntomas de ansiedad.


Tabla nº 2. Patologías médicas no psiquiátricas que cursan con sintomatología ansiosa.

Patología endocrina

- Disfunción hipofisaria
- Disfunción adrenal
- Disfunción tiroidea
- Feocromocitoma

Patología neurológica

- Tumores cerebrales
- Accidentes vasculares
- Síndromes post-contusionales
- Hemorragia subaracnoidea
- Migraña
- Epilepsia
- Encefalitis
- Sífilis terciaria
- Enfermedad de Wilson
- Enfermedad de Huntington
- Esclerosis múltiple

Déficits carenciales

- Déficit vitamina B12
- Pelagra

Colagenosis

- Lupus eritematoso sistémico
- Poliartritis nodosa
- Arteritis de la temporal
- Síndrome de Sjögren

Tóxicos

- Síndromes de abstinencia: alcohol, anfetaminas, cafeína, cannabis...
- Intoxicación aguda: alcohol, cafeína,...
- Substancias tóxicas: mercurio, arsénico, fósforo, organofosforados, benceno,...
- Fármacos: penicilina, sulfamidas, intolerancia ASA, corticoides, teofilinas,...

Otros

- Hipoxia, hipercapnia
- Anoxia, hipoglicemia, uremia
- Porfiria

Es importante enfatizar los aspectos psicoeducativos y de apoyo en todos los pacientes y en especial en aquellos menos graves y sin tratamiento previo.

Desde los estudios de Klein en los años sesenta sobre la eficacia de la imipramina en este trastorno, el abanico de posibilidades terapéuticas ha aumentado de forma extraordinaria.

Actualmente disponemos de numerosos fármacos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (por ejemplo, paroxetina: 20 mg/día, o fluvoxamina: 100 mg/día), benzodiacepinas de alta potencia (alprazolam 3-6 mg/día o clonazepam: 1-3 mg/día), antidepresivos tricíclicos (ADT) (imipramina: 150 mg/día, clomipramina: 100 mg/día), inhibidores de la MAO, no selectivos (fenelcina: 45-60 mg/día) y selectivos (moclobamida: 150 mg/día).

Además, el desarrollo de terapias cognitivo-conductuales en este trastorno sin agorafobia ha aumentado de forma importante las posibilidades de tratamiento. La elección del tipo de tratamiento deberá individualizarse y dependerá de muchos factores.

La elección de una medicación suele basarse en la consideración de los efectos adversos y la situación clínica.

En muchos pacientes, la elección de un ISRS será la elección más probable entre eficacia y efectos adversos.

Los ISRS, aunque producen efectos secundarios sexuales, no producen efectos secundarios cardiovasculares, efectos anticolinérgicos ni la toxicidad asociada a la sobredosis que presentan los ADT y los IMAO, y serán preferibles en pacientes ancianos, o con otros problemas médicos.

Las benzodiacepinas pueden usarse preferentemente cuando sea preciso un control rápido de la situación (por ejemplo, enfermo con riesgo de perder un trabajo, requerir ingreso...).

Sin embargo, muchos de los pacientes con trastorno de pánico tienen gran temor o reticencia a iniciar un tratamiento farmacológico, y la posibilidad de ofrecer un tratamiento psicológico resulta de gran ayuda.