Preguntar si el inicio del trastorno suele verse asociado a factores precipitantes, generalmente de tipo psicosocial (muerte de familiar o pareja, divorcio, pérdidas económicas), pero también a veces se asocia a enfermedad física o desarreglos hormonales. Si existe un aumento de la frecuencia de crisis de pánico durante el periodo premenstrual. Si está realizando algún tratamiento anovulatorio o tratamiento hormonal con estrógenos. Explorar si presenta trastornos de la personalidad concomitantemente. Depresión mayor, intentos de suicidio y autólisis.

Tener en cuenta que las personas con trastorno por angustia, especialmente aquellos con agorafobia, presentan una limitación importante de todas las áreas de actividad normal de una persona (familiar, laboral y social), frecuentan los diferentes niveles de atención sanitaria (urgencias, médico familiar, y especialistas) y suponen un gasto social importante (baja laboral, exploraciones médicas, atención médica,...).

Recordar que el curso de la enfermedad acostumbra a ser crónico con diferentes episodios. Se estima que sólo un 20% se ven completamente libres de síntomas y no requieren tratamiento continuado. Entre un 30% y un 50% no han mejorado significativamente varios años después de haber iniciado tratamiento, y al menos un tercio de estos pacientes se podría calificar de grave.

Luego del análisis semiológico y situacional de la paciente arribamos a las siguientes conclusiones del caso:

a) El diagnóstico principal es un trastorno de angustia (pánico), con agorafobia. Agorafobia comórbida

b) Proponemos en el tratamiento la elección de un ISRS, por ejemplo la paroxetina 20mg al día y combinar el tratamiento farmacológico-psicológico, con terapia de exposición in vivo (individual o grupal). Las benzodiacepinas de alta potencia (alprazolam 3-6 mg/día o clonazepam: 1-3 mg/día) pueden usarse preferentemente cuando sea preciso un control rápido de la situación (por ejemplo, enfermo con riesgo de perder un trabajo, requerir ingreso...).

Sin embargo, muchos de los pacientes con trastorno de pánico tienen gran temor o reticencia a iniciar un tratamiento farmacológico, y la posibilidad de ofrecer un tratamiento psicológico resulta de gran ayuda. En caso que se requiera un antidepresivo como la imipramina se ha de iniciar con dosis muy pequeñas.

En cuanto a evaluar la pertinencia de los tratamientos aplicados podemos decir que la terapia cognitivo-conductual se realiza en el tratamiento de los pacientes con crisis de angustia sin agorafobia.

Se medica con alprazolam, comenzando con 1,5 mg por día repartido en tres tomas. Al no obtenerse resultados significativos, se aumentó la dosis a 2,5 mg por día. Reiteramos que las dosis utilizadas de benzodiacepinas de alta potencia son las siguientes (alprazolam 3-6 mg/día o clonazepam: 1-3 mg/día). Hay que considerar los efectos adversos o secundarios cardiovasculares, efectos anticolinérgicos y la toxicidad asociada a la sobredosis que presentan los ADT y los IMAO, y serán preferibles en pacientes ancianos, o con otros problemas médicos. Las benzodiacepinas pueden usarse preferentemente como ya se mencionó, cuando sea preciso un control rápido de la situación (por ejemplo, enfermo con riesgo de perder un trabajo, requerir ingreso...).

Tener en cuenta que muchos de los pacientes con trastorno de pánico tienen gran temor o reticencia a iniciar un tratamiento farmacológico, y la posibilidad de ofrecer un tratamiento psicológico resulta de gran ayuda. El tratamiento con cualquiera de los antidepresivos que elijamos se iniciará con una dosis muy pequeña (por ejemplo, paroxetina o fluoxetina 5-10 mg/día; imipramina o clomipramina 10 mg/día; fenelcina 15 mg/día) que se irá aumentando paulatinamente para evitar la aparición de efectos secundarios y con ellos el aumento del temor a tomar la medicación que presentan estos pacientes.

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