A los pacientes que presenten crisis de angustia sin agorafobia se les puede tratar con terapia cognitivo-conductual; y a los agorafóbicos, con terapia de exposición in vivo (individual o grupal).

El tratamiento con cualquiera de los antidepresivos que elijamos se iniciará con una dosis muy pequeña (por ejemplo, paroxetina o fluoxetina 5-10 mg/día; imipramina o clomipramina 10 mg/día; fenelcina 15 mg/día) que se irá aumentando paulatinamente para evitar la aparición de efectos secundarios y con ellos el aumento del temor a tomar la medicación que presentan estos pacientes.

Es importante explicarle al paciente que no debe dejar el tratamiento bruscamente por su cuenta y que al igual que se ha introducido el antidepresivo lentamente también lo disminuiremos de igual manera; esto es especialmente importante en antidepresivos de vida media corta para evitar el síndrome de discontinuación.

En los pacientes con antecedentes de abuso de substancias o trastorno de personalidad concomitante será preferible no utilizar benzodiacepinas.

La duración del tratamiento a partir de que el paciente esté en remisión clínica (de las crisis de angustia y de las conductas de evitación; con reincorporación a la vida normal) será al menos de 1 a 2 años.

La combinación de ambos tratamientos, farmacológico y psicológico parece la mejor opción. Se ha estudiado fluvoxamina y terapia de exposición, y antidepresivos tricíclicos y terapia de exposición.

Parece que el efecto sinérgico puede estar relacionado con la hipótesis de que los tratamientos psicológicos actúan influenciando el funcionamiento del córtex prefrontal, mientras que el tratamiento farmacológico estabiliza la liberación aberrante de monoaminas en los núcleos del tronco cerebral. Recientemente, se ha sugerido que los inhibidores de la recaptación de serotonina actúan estabilizando la liberación noradrenérgica sin alterar la hiperactividad del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (HHA), interpretándose que la hiperactividad del eje HHA estaría más relacionada con rasgos de ansiedad.

También hay que tener en cuenta que un importante subgrupo de pacientes con trastorno por angustia responde a factores inespecíficos, incluido el placebo.

Ejercitación para arribar a un diagnóstico preciso en los pacientes con trastornos de ansiedad.

Primero que todo para poder establecer un diagnóstico clínico preciso, sindrómico y nosológico de la paciente tengo que realizar una ordenada recolección de los datos personales de identidad, síntomas y signos. Esto lo puedo hacer mediante la confección de la historia clínica la cuál es la mejor arma del médico en el diagnóstico de las enfermedades o trastornos en los seres humanos.

El interrogatorio me permitirá comunicarme para poder establecer la confianza y buena relación entre médico y paciente, lograr la empatía, estableciendo una interacción intelectual, afectiva y de respeto, dirigir la anamnesis pero tener paciencia y saber escuchar a la paciente.

La entrevista recogerá los datos siguientes, datos de identidad personal, nombre, edad, procedencia, ocupación, tipo de trabajo y escolaridad. Posteriormente el motivo principal por el cual acude a la consulta y la historia de la enfermedad actual de forma breve y concisa, los rasgos fundamentales del problema de salud que presenta la paciente actualmente, sus hábitos de vida y tensión emocional.

Los antecedentes familiares de enfermedad, en este caso, sobre todo de enfermedades mentales y de enfermedades orgánicas que cursan con síntomas de ansiedad.

Los antecedentes personales tanto de enfermedades padecidas como las que pueda presentar actualmente. Detectar tanto la morbilidad declarada como la posible morbilidad oculta.

Operaciones, traumatismos, inmunizaciones, historia obstétrica, historia psicosocial que incluye nacimiento, desarrollo psicomotor, datos sobre las edades preescolar y escolar, historia educacional, historia ocupacional, historia psicosexual y matrimonial, adaptabilidad social, historia psicopatológica anterior, estado socioeconómico.

Posteriormente procedo a realizar el examen físico general, regional y por sistemas. En esta paciente debo indagar en su estado psíquico, manifestaciones psíquicas, cambios en su estado de ánimo, cambios en los intereses, cambios en la capacidad de trabajo, disminución de la memoria, aparición de ideas y pensamientos que especialmente llaman la atención del enfermo, cambios de conducta, trastornos del sueño y alimentarios, manifestaciones neurológicas, estado de la conciencia, funciones cognoscitivas, funciones mnémicas, capacidad intelectual, emotividad, funciones conativas, actividades cerebrales. Desarrollando una adecuada semiotecnia del sistema nervioso.

En este caso debemos indagar en cuáles son sus características clínicas. Si presenta crisis de angustia y que describa como son, como es lo que siente, si tiene ansiedad anticipatoria y conductas de evitación. Verificar si son crisis agudas y paroxísticas, si coexiste con un miedo extremo e inesperado a perder el control, volverse loco o sufrir un ataque al corazón o morirse, indagar en la presencia o no de los síntomas de activación del sistema nervioso simpático (desde taquicardia o palpitaciones hasta sofocación, ahogos, dolor torácico o sudoración). Si tiene acelerada la respiración (hiperventilación) con sensaciones de mareo y parestesias, náuseas, visión borrosa.

Hay que preguntarle, si todos los síntomas aparecen juntos de una vez y bruscamente y luego se intensifican y en qué tiempo y de cuanto es la duración total de la crisis. Su frecuencia e intensidad. Si la crisis es provocada por algún estímulo y si al principio suelen ser inesperados o espontáneos, o por determinadas situaciones o tras la exposición a un determinado estímulo.

Si presenta crisis de angustia extensas (con cuatro o más síntomas) o crisis limitadas (es decir con menos síntomas de los requeridos para el diagnóstico completo pero aún clínicamente significativos). Si presenta las crisis mientras duerme o cuando esta relajada o cuando trasnocha (deprivación del sueño). Indagar si existe ansiedad anticipatoria (aprensión ansiosa) con sensaciones de inquietud, incapacidad para relajarse, tensión muscular, irritabilidad, y preocupación por volver a tener una crisis, y que ésta esté presente durante gran parte del día.

Preguntarle si en su comportamiento suele incluir huida de la situación y evitación posterior de determinadas situaciones por miedo a experimentar una nueva crisis y no poder recibir una ayuda eficaz (componente agorafóbico). Si la crisis aparece luego de la administración de diferentes substancias como son el lactato sódico, clonidina, cafeína, entre otras.

Indagar y definir si la crisis de angustia tiene comorbilidad con la agorafobia (aparece hasta en un 70% de los casos), o con la fobia social y la depresión mayor.

Si tiene dependencia al alcohol y si existen antecedentes familiares ya que se ha demostrado que el trastorno de angustia tiene un alto carácter familiar. Siendo el riesgo de trastorno de angustia ocho veces más alto en los familiares de primer grado de los pacientes con trastorno por angustia que en los familiares de los sujetos control.

Indagar si padece de asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), así como enfermedades cardiovasculares, tiroideas, gastrointestinales, y en el síndrome de laxitud articular. Si sospechamos alguna afección orgánica es pertinente realizar estudios (ya se mencionaron anteriormente) en dependencia de la sospecha clínica que tengamos.

Debemos hacer un adecuado diagnóstico diferencial respecto a otras enfermedades médicas (ver la tabla 2), y debe hacerse prioritariamente con la angina de pecho y con las arritmias, y menos frecuentemente con alteraciones tiroideas, catecolaminérgicas (feocromocitoma) y epilépticas (crisis complejas parciales).
Si existe el antecedente de algún trastorno de ansiedad en la infancia. Si se presenta con quejas somáticas, que tipos, describirlas con detalles, y si por estas ha sido atendida anteriormente por el médico y si esto ha sido motivo de consulta por urgencias hospitalarias.

Estos pacientes acuden a los servicios médicos con mayor frecuencia que los que sufren cualquier otro trastorno psiquiátrico. Se sienten los síntomas, se sienten enfermos y buscan ayuda, no han perdido el contacto con el medio, con la realidad. Mantienen un nivel neurótico de su afección. Sin embargo, hay que recordar que los ataques de pánico no son exclusivos del trastorno de angustia: también pueden darse en otros trastornos de ansiedad, o en enfermedades no psiquiátricas.