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DESARROLLO.
Las grandes epidemias de IA HP de las aves de corral y la presencia generalizada del virus en el medio ambiente incrementaron la posibilidad de infección del ser humano, así como la posibilidad del intercambio de genes entre los virus de la gripe aviar y de la gripe humana. Esto podría ocurrir cuando las personas sean infestadas simultáneamente por ambos virus. La frecuencia de esas coinfecciones aumenta la probabilidad de que aparezca un subtipo de virus de la gripe completamente nuevo, portador de genes de virus de la gripe humanos suficientes para permitir la transmisión eficiente y continuada de persona a persona.
Al norte de Viet Nam en enero de 2005 hubo dos hermanos con infección confirmada por virus de IA (subtipo H5), y se formularon dos hipótesis: la primera que el segundo de ellos, de 42 años y enfermó 9 días después que su hermano de 46 había adquirido la infección directamente de ese a quien cuidó en un hospital de Hanoi; la otra hipótesis se centra en una posible fuente directa de transmisión de las aves de corral al ser humano. Los resultados preliminares apuntan a una comida familiar en la que se sirvió un plato que contenía sangre y órganos de pato crudos. Simultáneamente hubo dos casos confirmados (una madre, que falleció; y su hija) con un intervalo de 6 días entre el comienzo de los síntomas que no descarta la vía de transmisión limitada de persona a persona. Continuó esa tendencia en ese país de brotes de casos en varios conglomerados, en su mayoría familiares, estrechamente relacionados en el tiempo y en el espacio, en marzo de ese año.
Si es que se ha producido una transmisión limitada de persona a persona, los datos disponibles a fines de enero de 2005 indican que la cadena de transmisión ha terminado tras la infección de una única persona y que se había producido durante el contacto íntimo prolongado de los familiares con esos enfermos graves. La OMS hace hincapié en la necesidad de que los familiares que cuiden a pacientes infectados por virus H5N1 tomen las medidas de protección recomendadas.
Las investigaciones demostraron que el riesgo de transmisión directa de la infección por el virus de la gripe aviar H5N1 de las aves a las personas es mayor en individuos que están en contacto estrecho con aves de corral vivas infectadas, hay pues exposición laboral en personas que trabajan con esas aves o quienes participan en operaciones de sacrificio.
Hasta marzo de 2005 no había pruebas de que el virus H5N1 se transmitiese fácilmente de persona a persona. La OMS recibe rápidamente muestras de los virus implicados en brotes de conglomerados, que permite determinar si el virus sufre cambios importantes, proporcionando datos para evaluar los riesgos.
En Viet Nam en enero de 2004 se hizo un estudio de seroprevalencia cruzada entre 83 empleados de los servicios de salud de un hospital que estuvieron expuestos al cuidado de 4 pacientes confirmados y de otro con probable infección por H5N1; o que hubiesen manipulado emunctorios o muestras para especimenes de esos pacientes. Ninguno de los participantes tuvo anticuerpos detectables al virus de IA H5N1, que sugiere que el virus responsable de los casos humanos en ese país en el tiempo descrito realmente no es transmisible entre las personas. Sin embargo se preconiza tomar y cumplir medidas de protección hacia el personal sanitario a cargo del manejo y cuidado de estos enfermos.
Se cree que la mayoría de los casos humanos vinculados al contacto con aves de corral han adquirido la infección tras la exposición a aves muertas o enfermas en el entorno doméstico. Los datos indican que son muy peligrosas las exposiciones que se producen durante el sacrificio, desplume y preparación culinaria de las aves de corral.
Los virus H5N1 se destruyen si se cocinan bien los alimentos. En general la OMS recomienda cocinar las aves de corral hasta que todas las partes alcancen una temperatura interna de 70 º C. No ha habido casos de infección por virus H5N1 relacionados con el consumo de aves de corral y huevos bien cocinados.
La detección rápida e investigación de los conglomerados de casos de infección por virus H5N1 con una estrecha relación espaciotemporal constituyen actividades de vigilancia fundamentales que pueden alertar temprano de posibles cambios de la transmisibilidad del virus.
En mayo de 2005 en reunión consultiva de expertos de la OMS en Manila se examinaron indicios basados en observaciones epidemiológicas de que la capacidad del virus H5N1 para transmitirse directamente de persona a persona había aumentado, aunque no llegara a ser eficiente, entre las observaciones estaban la disminución de la gravedad de la enfermedad, y la ampliación del intervalo de edad de los pacientes así como el incremento del numero de conglomerados de estos casos estrechamente relacionados en el tiempo y en el espacio, los análisis clínicos proporcionaron indicios de mayor propagación de la infección llevando a pensar en la posibilidad de que este siendo adquirida en comunidad, esto elevó la alerta a un nivel superior, y la OMS adoptó una estrategia cautelosa de mayor vigilancia de los nuevos casos con comprobación internacional inmediata de cualquier indicio.
Patogenia
La infección en los pájaros es sistémica, con hemorragias y edemas como signos característicos. La replicación del virus en el endotelio tiene importante papel en la patogenia de la enfermedad. Se han dilucidado los factores que determinan el endoteliotropismo a nivel celular y molecular que incluyen: la activación proteolítica de la hemaglutinina, la polaridad propia del virus, y la expresión tisular especifica de los receptores del virus. La disfunción de quimocínas -proteína 10 inducida por interferón-, y monocínas -inducida por interferón gamma- dado por elevadas concentraciones séricas de los enfermos sugieren que las mismas contribuyen en la patogenia de la enfermedad por H5N1.
El espectro del virus de IA H5N1 es amplio. En los humanos se han visto afectados niños y adultos previamente sanos, y algunos con dolencias crónicas (6,7). La infección por cepas HP ha producido neumonías generalmente bilaterales y síndrome de distrés respiratorio, tienen fiebre y tos (7), dolor de garganta y dolores musculares (7); los pulmones están obstruidos con pus y rodeados de líquido; la severidad de los síntomas predice si el paciente sobrevivirá o no. La severidad de hallazgos encontrados en radiografías de tórax –dado por múltiples infecciones pulmonares, liquido en el espacio pleural- será indicador de la evolución; a los que sobreviven se les ha seguido por tomografía mientras sus síntomas respiratorios disminuían, y en sus pulmones se les había formado tejido cicatricial, nódulos linfáticos aumentados, y cavidades formándose en el tejido pulmonar. Aunque en nuestra especie la mayoría de los casos comenzaron con síntomas respiratorios (7), en el sur de Viet Nam hubo dos menores, medio hermanos con diagnósticos clínicos de encefalitis aguda que fallecieron con 2 semanas de diferencia, a ambos se les aisló el virus en el líquido cefalorraquídeo (LCR), y de muestras fecales, garganta y sérica; esos niños no cursaron con síntomas respiratorios, sino con diarreas severas seguidas de convulsiones, coma y muerte. En el LCR de uno de ellos se encontró 1 leucocito/mm3, niveles normales de glucorraquia e incremento de los niveles de proteínas (0,81g/L). También en niños es elevada la presencia de vómitos y dolor abdominal (2).
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