Caso clinico. Sindrome paraneoplasico neurologico en carcinoma ovarico de celulas pequeñas .2
Electroneurofisiología: normalidad de los potenciales evocados motores de todos los nervios explorados tanto en amplitud como en conducción distal y proximal, mientras que las respuestas sensitivas no evocan o son de tan pequeña amplitud que prácticamente no se identifican con claridad pero apreciándose aumento en proporción de las latencias. Por tanto, se trata de una polineuropatía sensitiva pura de carácter axonal muy concordante con afectación del soma neuronal en el ganglio dorsal.
TC tóraco-abdómino-pélvico: muestra imágenes que sugieren la existencia de adenopatías a nivel pulmonar hiliar derecho y a nivel retroperitoneal izquierdo, justo por debajo de la vena renal izquierda. En la cavidad pélvica se aprecian dos lesiones nodulares por detrás del músculo recto anterior derecho del abdomen y en íntimo contacto con él que podrían corresponderse con depósitos metastásicos peritoneales todo ello compatible con progresión de la enfermedad.
Es diagnosticada de neuronopatía sensitiva subaguda dolorosa paraneoplásica con anticuerpos anti-Hu positivos y se inicia tratamiento con gammaglobulina endovenosa sin mejoría clínica, por lo que se traslada a nuestra Unidad para iniciar tratamiento sistémico.
En Sesión Clínica se cataloga como progresión tumoral, clínica y radiológica y se decide iniciar quimioterapia de segunda línea con Topotecan semanal. Tras el primer ciclo presenta respuesta clínica discreta por lo que continúa el tratamiento con reducción del 25% por toxicidad hematológica Tras tres ciclos aparecen signos de empeoramiento neurológico, distensión abdominal, rectorragias y hematuria, solicitando TAC toracoabdominal en el que se aprecia hallazgos compatibles con progresión tumoral con carcinomatosis, masa en pared anterior, infiltración de asas de intestino delgado en fosa ilíaca derecha, metástasis hepática y adenopatías retroperitoneales, iliacas y peritoneales (figura 2, 3, 4).
Figura 2: implantes nodulares de carcinomatosis peritoneal.
Figura 3: adenopatías retroperitoneales.
Figura 4: metástasis hepática.
En días posteriores la paciente ingresa por empeoramiento progresivo con suboclusión intestinal y anasarca siendo éxitus por fracaso multiorgánico.
DISCUSIÓN
El compromiso del sistema nervioso periférico es común en pacientes con cáncer, entre 1.7 y 16% de los casos. Los mecanismos por los cuales se produce este compromiso abarcan desde compresión o infiltración por el tumor, efectos adversos del tratamiento, factores metabólicos y nutricionales, infecciones, y en último lugar se encuentran los síndromes paraneoplásicos.
Los síndromes paraneoplásicos neurológicos aparecen en menos del 1% de los pacientes con cáncer y en la mayoría de los casos se presentan meses, o incluso años, antes del diagnóstico del cáncer. En algunos de estos pacientes se detectan anticuerpos dirigidos contra antígenos que expresa el tumor, que se conocen como anticuerpos onconeuronales. Recientemente, han sido propuestos criterios diagnósticos para este tipo de síndromes, en los que no se incluyen las neuropatías asociadas a gammapatías monoclonales.
Una versión de estos criterios adaptada a los trastornos del sistema nervioso periférico (SNP), clasifica como síndrome paraneoplásico definitivo un síndrome del sistema nervioso periférico (SNP) paraneoplásico clásico con desarrollo de neoplasia en los 5 años siguientes al diagnóstico, un trastorno del sistema nervioso periférico (SNP) no clásico que mejora con el tratamiento específico oncológico (con o sin inmunoterapia asociada), un trastorno del sistema nervioso periférico (SNP) no clásico con anticuerpos onconeuronales y desarrollo de cáncer en los 5 años siguientes o un trastorno del sistema nervioso periférico (SNP) con anticuerpos onconeuronales bien caracterizados (anti-Hu, anti-Yo, anti-CV2, anti-Ri, anti-Ma2, o anti-anfifisina) (6).
En el caso que nos ocupa, la paciente presentó un síndrome paraneoplásico del sistema nervioso periférico con anticuerpos onconeuronales (anti-Hu) positivos. Los anticuerpos antineuronales nucleares tipo 1 (ANNA-1 o anti-Hu) son los más frecuentemente detectados en neuropatías periféricas paraneoplásicas (8). Son anticuerpos dirigidos contra una familia de proteínas de unión al RNA (HuD, HuC y Hel-N1) que se expresan fundamentalmente en el sistema nervioso y son críticas en el desarrollo y mantenimiento del fenotipo neuronal humano.
Las múltiples manifestaciones neurológicas que positivizan estos anticuerpos constituyen el síndrome anti-Hu, en el cual, la afectación más frecuente (y única en más de la mitad de los casos) es la neuropatía sensitiva subaguda. Dicha neuropatía se produce por la destrucción de neuronas sensoriales de los ganglios de las raíces posteriores por parte de los linfocitos T citotóxicos (9). La pérdida de sensibilidad suele ser multifocal y asimétrica con afectación, casi invariablemente, de las extremidades superiores. Se produce de forma subaguda y rápidamente progresiva y cursa con parestesias y dolor. La pérdida de la sensibilidad propioceptiva conduce a ataxia sensorial grave.
En cuanto a las pruebas diagnósticas, el líquido cefalorraquídeo (LCR) puede contener concentraciones elevadas de proteínas, bandas oligoclonales o pleocitosis. La electrofisiología muestra alteración difusa y grave de los potenciales de acción de los nervios sensoriales con velocidades de conducción motoras normales (10).