DISCUSIÓN:

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica, que afecta fundamentalmente a pequeñas articulaciones de las manos y de los pies. Predomina en la mujer en una proporción de 3:1 en relación con el varón (1). La etiología de la artritis reumatoide no está del todo aclarada, pareciendo que la patología base es una lesión inflamatoria de los vasos sanguíneos. Debido a esto, es difícil decidir si las alteraciones encontradas son una extensión de la enfermedad subyacente o un proceso independiente. En los pacientes con enfermedad avanzada, casi todos los sistemas pueden estar afectados (3) La aparición de manifestaciones extraarticulares puede darse en cualquier momento de su evolución, como podemos ver en nuestro caso con un año de evolución, siendo las más frecuentes los nódulos reumatoides (20%), las neuropatías y las vasculitis de diversos tipos (1)

Las enfermedades reumatológicas comúnmente producen anormalidades gastrointestinales en forma de inflamación crónica, con distintos grados de vasculitis y obliteración vascular. En el caso de la artritis reumatoide, la mayoría de las manifestaciones gastrointestinales están relacionadas con el tratamiento (AINES, coloides de oro, etc) y no con la enfermedad en sí misma. Dentro de las manifestaciones de la enfermedad están las alteraciones en la motilidad esofágica, siendo éstas relativamente comunes, las relacionadas con la vasculitis reumatoide, dando lugar a colecistitis y apendicitis isquémicas, úlceras intestinales, pancolitis e infartos intestinales en un 0,1% de los pacientes, que suelen tener a su vez artritis severas, nódulos reumatoides y elevados títulos de factor reumatoide. Además, se pueden dar manifestaciones gastrointestinales en los pacientes con amiloidosis y en los que padecen el síndrome de Felty (artritis reumatoide, leucopenia y esplenomegalia, que se asocian a hipertensión portal y varices esofágicas) (4 y 2)

Por otro lado, dentro de las alteraciones hepáticas, la más frecuente es la hepatitis reactiva inespecífica, con elevación moderada de fosfatasa alcalina, como se vio en nuestro paciente, pero que no justifica la ascitis. También pueden darse afecciones específicas como la hiperplasia nodular regenerativa (HNR) o al arteritis necrosante (1).

Como se puede ver, por lo anteriormente comentado, la ascitis no se ha descrito dentro de las posibles y poco frecuentes manifestaciones gastrointestinales de la artritis reumatoide. En nuestro paciente, gracias al ecocardiograma realizado durante su estudio, se pudo llegar al origen de la ascitis, una pericarditis constrictiva (5). Dicha patología constituye una rareza, ya que aunque en un 30% de los pacientes se observa pericarditis en el ecocardiograma, sólo un 3% tiene manifestaciones clínicas y de ellos, una minoría presenta taponamiento o pericarditis constrictiva, requiriendo ambos alto índice de sospecha, ya que es necesaria una pericardiectomía temprana (3, 6 y 7). La pericarditis se suele dar en pacientes con factor reumatoide positivo, como en nuestro caso, y la mitad de ellos tienen nódulos reumatoides.

Tras la pericardiectomía, nuestro paciente no volvió a presentar ascitis, lo que confirma su relación con la pericarditis constrictiva.

BIBLIOGRAFÍA

(1) Rozman C, Cardellach F. Enfermedades difusas del tejido conjuntivo. Farreras/Rozman Medicina Interna.14ª. Edición. Madrid: Harcourt; 2000:1158- 1166.
(2) Almodóvar R, Joven BE, Serrano MP, y cols. Pericarditis exudativoconstrictiva en paciente con artritis reumatoide. Rev Esp Reumatol 2003; 30: 139-141.
(3) Koopman WJ, editor. Arthritis and allied conditions. A textbook of Rheumatology. 14ª. Edición. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000: 1153-1186.
(4) Sleisenger MH, Fordtran JS, editores. Gastrointestinal disease. 5ª. Edición. Philadelphia: Saunders;1993: 214-215.
(5) Eugene Braunwald. Enfermedades del pericardio. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª. Edición. Madrid: Mc Graw –Hill; 2009: 1488-1495.
(6) Harris ED, Budd RC, Firestein GS et al, editores. Kelley´s Textbook of Rheumatology.7ª .Edición. Philadelphia: Hanley & Belfus; 2005: 1043- 1078.
(7) McRorie ER, Wright RA, Errington ML, et al. Rheumatoid constrictive pericarditis. Br J Rheumatol 1997; 36(1):100- 103.