El trauma protésico:

Generalmente se admite que la Estomatitis Subprótesis Grado I es causada únicamente por el trauma. Las alteraciones provocadas por estas prótesis inadecuadas pueden tener diferentes orígenes relacionados, por ejemplo, con la impresión definitiva.

En aquellos casos en los que la extensión de la impresión es excesiva encontraremos interferencias de la prótesis con la musculatura de la mejilla que provocarán la ulceración de la mucosa, fenómeno que con gran frecuencia se observa en la zona del fondo del vestíbulo.

Una incorrecta impresión con zonas de presión selectiva, ocasionada en muchos casos por la cubeta individual, así como un vaciado incorrecto con poros en el modelo, conducirá inevitablemente a la aparición de lesiones que podrían desarrollarse en cualquiera de las zonas de la superficie de soporte.

Por otro lado, aquellas impresiones en las que no se permite fluir libremente el material mientras se va llevando la cubeta a su lugar de asiento, producirán alteraciones del metabolismo celular, que se traducirán en enrojecimientos generalizados de la zona, compatibles con Estomatitis Subprótesis Grado II.

La secuencia de una correcta estabilidad protética conlleva a un desplazamiento de la prótesis durante su función. Debe recordarse que una prótesis, técnicamente bien concebida, debe constituir un estímulo a los tejidos de sostén y no una agresión. La inestabilidad y el desplazamiento producen lesiones mucosas como enrojecimiento y ulceración similares a las producidas por los efectos de extensión de la prótesis, por lo que es necesario establecer un diagnóstico diferencial. Posterior a ello se produce un enrojecimiento difuso (Estomatitis Subprótesis Grado II) que puede conducir a un incremento de la actividad osteoclástica, provocando la formación de crestas flotantes (22).

Las causas más frecuentes de inestabilidad guardan una estrecha relación con defecto del registro de las relaciones intermaxilares horizontales, así como inadecuados balances oclusales.

El desgaste de las superficies oclusales ocasiona pérdida de las relaciones horizontales de los maxilares, así como una disminución de la dimensión vertical. La alteración de la relación horizontal provoca aumento de la inestabilidad protética y, con ello, la aparición de la Estomatitis Subprótesis, a este fenómeno se le puede asociar Queilitis angular. Además debemos considerar el bruxismo como un factor etiológico en la Estomatitis Subprótesis.

Es muy frecuente observar la Estomatitis Subprótesis asociada a prótesis parciales removibles que presentan diseños incorrectos donde falta el suficiente alivio en las zonas gingivales paradentarias.

Dentro del grupo etiopatogénico denominado trauma protético podemos incluir los hábitos incorrectos de utilización de la prótesis por parte del paciente.

El uso continuado de la prótesis puede favorecer la Estomatitis Subprótesis por varios motivos. Por una parte va a provocar un incremento de las lesiones locales y, por otro lado, aumenta el tiempo de exposición de la mucosa a la placa de la dentadura. Se ha observado un incremento de la frecuencia y densidad de Cándida Albicans en la superficie de asiento de la prótesis en aquellos pacientes que la utilizan noche y día. Es por ello que muchos investigadores le confieren gran importancia al tiempo de uso diario y recomiendan un receso entre seis y ocho horas al día.

Higiene de la prótesis:

La higiene deficiente ha sido considerada como un factor etiológico importante de la Estomatitis Subprótesis. Para algunos estudios la placa bacteriana que se forma en la superficie interna de la prótesis es, probablemente, la causa de mayor significado en la etiopatogenia de este proceso (23) (24).

La formación de la placa bacteriana en la prótesis está facilitada por el acúmulo de residuos debido, no sólo, a una mala higiene, sino también a las limitaciones que en muchas ocasiones ofrece el propio material de base. La porosidad y las irregularidades del relieve de la superficie interna de la prótesis posibilitan el acúmulo de placa. En los casos de los pacientes con prótesis parciales removibles la presencia de dientes con caries o trastornos periodontales, pueden agravar la Estomatitis Subprótesis (25).

La temperatura de la boca y la presión negativa en la interfase resina-mucosa permite y facilita la proliferación de microorganismos que estimulan el desencadenamiento de la reacción inflamatoria.

Catalán (25) y Sato (26), han estudiado la placa bacteriana sobre la prótesis y la mucosa subyacente en pacientes con Estomatitis Subprótesis y sano, observado una gran variabilidad en la composición donde incluyen cocos, filamentos y levaduras, entre otros.

Dentro de este grupo de factores etiopatogénicos relacionados con la prótesis deben incluirse los factores dietéticos. La ingesta elevada de carbohidratos puede ser un factor agravante en la Estomatitis Subprótesis, ya que los hidratos de carbono son un excelente caldo de cultivo para la proliferación de los microorganismos en la placa bacteriana.

Diferentes deficiencias nutricionales tales como bajos niveles en Hierro, Ácido fólico o Vitamina B12 también han sido consideradas como factores predisponentes.

En relación con los factores higiénicos dietéticos no debe olvidarse que muchos pacientes portadores de Estomatitis Subprótesis son de edad avanzada y, en ocasiones, su alimentación es deficitaria, a ello se le suma su habilidad manual disminuida impidiendo una correcta higiene de la prótesis (27). Todo esto forma un conjunto de fenómenos asociados difíciles de eliminar.

Reacciones alérgicas e irritación:

Se acepta en general que la aparición de una verdadera alergia a los materiales constituyentes de la base protética es muy rara, además los criterios en los que se basa el diagnóstico de alergia son variables y están mal definidos.

La alergia por contracto con las resinas de las bases protéticas es un fenómeno de hipersensibilidad Tipo IV y, para su diagnóstico precisa el cumplimiento de diferentes criterios como:

a. La exposición previa al alergeno.
b. Patrones patológicos como enrojecimiento, necrosis o ulceración.
c. Resolución cuando el alergeno es retirado.
d. Reaparición al exponerse nuevamente el alergeno.
e. El path test positivo.

Infección candidiásica:

Desde 1936 se ha relacionado la Estomatitis Subprótesis con la Cándida Albicans por lo que se han realizado múltiples estudios en los que ha quedado demostrado un significativo aumento en los pacientes que presentan Estomatitis Subprótesis con relación a otros sanos, así como la activación proteolítica del precursor de la interleuquina 1 beta por lo que esto sugiere un rol fundamental en la patogenia de la reacción inflamatoria característica de estos procesos (10) (28) (29) (30). Por otra parte, el importante papel de este agente en la Estomatitis Subprótesis viene también apoyado a la respuesta favorable lograda en muchos pacientes con terapia antifúngica. No obstante, a pesar de reducir el número de levaduras con este tratamiento y la temporal desaparición del eritema y la sintomatología clínica, tras la supresión del medicamento se observa una rápida recolonización.

Se han descubierto hasta 18 cepas de Cándida Albicans en la Estomatitis Subprótesis siendo el serotipo A el principalmente involucrado. Desde un punto de vista experimental se ha comprobado que la patogenicidad de la Cándida Albicans en la Estomatitis Subprótesis es muy elevada, mayor que las cepas involucradas en la Candidiasis cutánea. Este conjunto de datos, a nuestro juicio, constituye un importante factor etiológico principalmente en los Grados I y II.

Factores sistémicos predisponentes:

Existe un conjunto de enfermedades sistémicas que disminuyen las defensas del organismo, entre ellas la Diabetes, Anemias, Inmunodeficiencias, alteraciones renales, Hipoparatiroidismo y el déficit nutritivo (31). Es importante mencionar otros factores predisponentes, como son la antibióticoterapia inadecuada, el tratamiento con corticoides o inmunosupresores, ciertos psicofármacos, la xerostomía, el tabaquismo, y la radioterapia.

ASPECTOS DIAGNÓSTICOS.

El diagnóstico de la Estomatitis Subprótesis se basa preferentemente en la clínica y el adecuado empleo de los medios auxiliares de diagnóstico tales como procedimiento biópsicos, estudios citológicos y exámenes microbiológicos. Es de suma importancia realizar una correcta y completa historia clínica que recoja los antecedentes personales, familiares así como el proceso actual y su sintomatología. Debemos anotar cuidadosamente el tipo de prótesis, su estado, la función, su estabilidad, la adaptación marginal, las relaciones, el desgaste, tiempo de utilización de la última prótesis y el total de años que se lleva como portador de prótesis. Constituye un aspecto fundamental conocer el nivel de higiene bucodental y protésica y la situación del resto de los elementos de la cavidad oral, así como la presencia de Caries Dental, Infecciones, Leucoplasias o Queilitis.