Caso clinico. Procidencia aguda rectal complicada. Alternativas en el tratamiento quirurgico
Autor: Dr. Guillermo Canavosio | Publicado:  28/07/2011 | Cirugia General y Digestiva , Articulos , Imagenes de Cirugia General y Digestiva , Imagenes , Casos Clinicos de Cirugia General y Digestiva , Casos Clinicos | |
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Caso clinico. Procidencia aguda rectal complicada. Alternativas en el tratamiento quirúrgico

Dres. Guillermo Canavosio, Bruno Taborda y Carlos Benedetti
Universidad Nacional de Córdoba – Facultad de Ciencias Médicas

INTRODUCCIÓN

Prolapso rectal o procidencia, es una patología poco frecuente y de oscura etiología, caracterizado por el descenso circunferencial de todas las capas del intestino a través del ano. Reconocida ya su existencia en la antigüedad, habiendo sido descripta en el Papiro de Ebers 1500 años antes de Cristo. El Prolapso Rectal es una patología invalidante, con frecuencia más importante en la población de mayor edad, y comúnmente asociada a incontinencia fecal.

Constituye el 0.8% de las afecciones anorrectales. Es frecuente en niños de 1 a 3 años, el cual va curando espontáneamente con la edad, tanto, que después de los 6 o 7 años queda reducido a un 40%. La procidencia es más evidente entre los 20 y 40 años y se acentúa después de los 50 / 60 años, edad en que las mujeres la padecen en proporción de 6 a 1.

Hay varias alteraciones anatómicas asociadas con el prolapso, aunque se desconoce si éstas son la causa del mismo, o están simplemente asociados con esta disfunción anorrectal. Basadas en la corrección de las alteraciones anatómicas encontradas, se han descrito numerosas técnicas quirúrgicas en el tratamiento de esta patología, lo que sugiere que ninguna es completamente satisfactoria.

CLASIFICACIÓN DE PROLAPSO Y PROCIDENCIA RECTAL

(Según la extensión de su compromiso)

- Prolapso mucoso:

1. Simple:

a. anorrectal
b. rectal

2. Hemorroidal

- Prolapso Total o Procidencia

• Anorrectal (grado 1º)
• Rectal (grado 2º )
• Invaginación sigmoidorrectal (grado 3º)

A esta clasificación convendría agregarle, con sentido anatomoquirúrgico, el estado del esfínter del ano, que puede ser normal, hipotónico o atónico.

ETIOPATOGENIA

Aún en la actualidad las causas siguen siendo de difícil interpretación y no bien conocidas.
Se consideran que existen: causas predisponentes, factor tisular y causas determinantes.

Causas Predisponentes

• Factor anatómico: se considera de importancia el desarrollo de la columna vertebral.
• Falta de tejido adiposo de sostén perirrectal
• Tejido conjuntivo
• Rotura de la lámina abdominopelviana y la de sostén perianal

Factor Tisular (por hipotonía tisular)

• La prematurez
• Las enfermedades graves, agudas o crónicas con desnutrición, raquitismo e hipovitaminosis B.
• Factores sociales.

Causas determinantes (en el adulto)

• Persistencia en los esfuerzos defecatorios por constipación o diarrea crónica.
• Desnutrición en lo ancianos.
• En el hombre: disturbios prostáticos, homosexualidad, cálculos ureterales.
• En la mujer: el embarazo.


FACTORES FISIOPATOGÉNICOS

Los elementos anatómicos que mantienen el recto en su posición normal han sido divididos en medios de suspensión y sostén.

Los medios de suspensión son:

• Peritoneo pelviano

Formando los alerones del recto:

• Los vasos hemorroidarios superiores.
• Los repliegues fibromusculares.

Los medios de sostén son:

• Músculos elevadores del ano
• Tejido celulograso que rellena espacios pelvirrectal e isquioanal.
• Órganos vecinos
• Concavidad sacra
• Elementos urogenitales.

Moschowitz (1912) señaló que un fondo de saco de Douglas profundo por defecto de coalescencia, puede transformarse por la presión intraabdominal, en un “saco herniario”

Devadhar sostiene que la invaginación sigmoideorrectal es el mecanismo inicial del prolapso, que actuando sobre los medios de sostén y suspensión terminan por instalar la procidencia.

Petrozzi llama la atención sobre las alteraciones funcionales existentes en el prolapso, a las cuales no se les ha dado mayor importancia. Estas son además de trastornos en la evacuación (constipación, diarrea e incontinencia); destaca las alteraciones en el tono postural de los músculos pelvianos.

DIAGNOSTICO

En el adulto, sus antecedentes se remontaran a sus primeros años de vida. No ofrece dificultad ya que con la inspección nos apercibimos de la situación. Debe realizarse tacto rectal, rectosigmoideoscopia y examen radiológico; es de capital importancia el diagnóstico diferencial entre prolapso mucoso y prolapso total o procidencia.

El prolapso mucoso se presenta en la inspección como una masa a través del ano, la cual conserva su posición central, de tamaño pequeño, haciéndose más ostensible al pujar al enfermo. Asociado a hemorroides, se observa que no abarca toda la circunferencia del ano.

El prolapso total es mucho mayor en longitud y en espesor, el orificio del vértice del prolapso se puede encontrar orientado hacia la parte posterior y los pliegues que presenta la mucosa, tiene una disposición concéntrica respecto a la luz intestinal.

E.S. Galvan, utiliza la neumopelvigrafia dinámica para el diagnóstico diferencial de los prolapsos mucosos y totales, donde el fondo de saco de Douglas en los prolapsos totales es de mayor profundidad que en las mucosas, salvo cuando se trata de un primer estadio. 

procidencia_aguda_rectal/prolapso_recto_anal

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

• Paciente de sexo masculino (A. C.) de 68 años de edad.
• Casado, de la ciudad de Córdoba, sin antecedentes quirúrgicos.
• Antecedentes personales patológicos: Enfermedad de Parkinson (no tratada de más de 10 años de evolución).
• Constipado crónico desde la adolescencia y con deposiciones cada 5 a 7 días.
• Refiere entre sus antecedentes Prolapso rectal desde los 14 años.



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