1. Idiopática;
2. Infecciosa: viral (Coxsackie grupo B, echovirus tipo 8), bacteriana (S. pneumoniae, meningococo, M. tuberculosis, Haemophilus, sp.), Fúngica (Candida, histoplasma), Parasitaria (Entamoeba, Histolytica, Echinococcus, toxoplasma);
3. Por mecanismo inmunológico y por vasculitis: Postinfarto (síndrome de Dressler), Síndrome poscardiotomía, Pericarditis asociada a trastornos del tejido conectivo (LES, fiebre reumática, artritis reumatoide, granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss, esclerodermia);
4. Pericarditis postirradiación;
5. Pericarditis traumática;
6. Pericarditis urémica;
7. Pericarditis por afectación de estructuras próximas; 8. Pericarditis por fármacos (hidralazina, procainamida, fenitoína).

La pericarditis purulenta es infrecuente en adultos, pero suele ser mortal si no se trata (1,9-11). La mortalidad en los pacientes tratados es del 40% y se debe en su mayor parte a taponamiento cardíaco, toxicidad y constricción. Generalmente se trata de una complicación de una infección subdiafragmática o intratorácica que se extiende directamente al saco pericárdico desde los tejidos contiguos o por diseminación hematógena (12). Los factores predisponentes son el derrame pericárdico, la inmunodepresión, la enfermedades crónicas (consumo excesivo de alcohol, artritis reumatoide, etc.), la cirugía cardíaca y los traumatismos torácicos. El cuadro se presenta como una infección aguda y fulminante de corta duración.

La clínica de las pericarditis meningocócicas puede iniciarse con una semiología que puede simular desde una gastroenteritis (diarrea, vómitos, mialgias) a un shock séptico (13,14). El dolor torácico (con irradiación hacia el borde del trapecio; puede ser de características pleuríticas o simular una isquemia y variar con la postura y la respiración), la fiebre (aunque en los pacientes ancianos puede no aparecer la fiebre) y la disnea son los síntomas más frecuentes. La miocarditis es infrecuente en la enfermedad meningocócica. El hemograma demuestra en la mayoría de las ocasiones una leucocitosis y los hallazgos electrocardiográficos suelen ser los típicos de las pericarditis. A la auscultación se puede apreciar, en la mayoría de los casos, el roce pericárdico, que puede ser transitorio, monofásico, bifásico o trifásico. En la radiografía de tórax se puede apreciar derrame pleural secundario a pleuritis. La ecocardiografía doppler evidencia líquido en el pericardio con afectación en la zona cardíaca derecha.

Su diagnóstico no es fácil, y a menudo pasa desapercibido (ya pueden faltar el dolor torácico y roce pericárdico; y que síntomas como la disnea pueden atribuirse a otras causas), por lo que, para realizarlo, precisa de una alta sospecha clínica. Se basa en la obtención de un exudado pericárdico purulento, rico en polimorfonucleares (15). No siempre se consigue cultivar el microorganismo responsable a partir de una muestra de este exudado. Existen varias bacterias que causan estos cuadros (16).

El pericardio se ve afectado en el 5,1% de las infecciones meningocócicas, aunque existen series en que este porcentaje puede llegar al 19%13, aumentando considerablemente la morbimortalidad.

Existen tres formas de afectación pericárdica en el contexto de la enfermedad meningocócica (7):

1. Enfermedad meningocócica diseminada con pericarditis (DMP): provocada por invasión directa del meningococo. Se desarrolla generalmente en menos de 8 días, afecta a niños, los cultivos del líquido pericárdico (purulento) suelen ser positivos, así como los hemocultivos y los de líquido cefalorraquídeo, el taponamiento es infrecuente y el tratamiento se basa en la antibioterapia

2. Pericarditis meningocócica aislada o primaria (IMP o PMP): provocada por invasión directa del meningococo, se desarrolla generalmente en menos de 8 días, afecta a adultos y adolescentes, los cultivos del líquido pericárdico (purulento) suelen ser positivos, el taponamiento es común (se produce en el 75-82%1,10) y el tratamiento se basa en la antibioterapia y la pericardiocentesis. Se define como «la pericarditis purulenta con cultivos de líquido pericárdico o hemocultivos positivos para meningococo en ausencia de compromiso de las meninges o manifestaciones clínicas de meningococemia» (13,17), como en nuestro caso.

3. Pericarditis meningocócica reactiva (RMP): provocada por un mecanismo de hipersensibilidad (inmunológico), se desarrolla en 6-16 días tras un cuadro infeccioso diseminado o localizado tratado adecuadamente con antibióticos, afecta a adultos y adolescentes, los cultivos del líquido pericárdico suelen ser negativos, el taponamiento es común, suele haber afectación articular, cutánea y pleural concomitante, y el tratamiento se basa en los corticoides, los salicilatos y la pericardiocentesis.

No existe prevención para la pericarditis.

La pericardiocentesis debe realizarse con prontitud ya que su correspondiente cultivo nos da el diagnóstico definitivo de la etiología de la pericarditis (7). Se trata de un procedimiento que salva vidas en el contexto de un taponamiento cardíaco y está indicado en presencia de derrames > 20 mm en el ecocardiograma (medidos en la diástole) (18), pero también en derrames más pequeños en los que se requiera un diagnóstico etiológico (análisis del líquido y del tejido pericárdico, pericardioscopia y biopsia pericárdica y epicárdica)

El tratamiento se basa en: antibióticos si es bacteriana (con preferencia basada en el antibiograma, aunque empíricamente suele iniciarse con un β-lactámico, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que constituyen el pilar del tratamiento, y corticoides para el tratamiento de las complicaciones relacionadas con la hipersensibilidad.

Si el tratamiento óptimo se instaura de forma precoz, el pronóstico suele ser excelente con una recuperación en 2-3 meses.

La pericardiectomía está indicada en los pacientes con adherencias densas, derrame purulento encapsulado, recurrencia del taponamiento, infección persistente y progresión hacia la constricción (9). La mortalidad quirúrgica es del 8%.

Nuestro caso constituye un ejemplo de pericarditis meningocócica primaria (PMP) causada por el serogrupo A. Existen muy pocos casos clínicos de pericarditis meningocócica por Neisseria meningitidis, motivo por el cual decidimos describir este caso como excepción.

Bibliografía:

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15. Sagristá-Sauleda J, Almenar Bonet L, Ferrer JA, Bardaji Ruiz A, Bosch Genover X, Guindo Soldevila J et al. Guidelines of the Spanish Society of Cardiology on pericardial disease. Rev Esp Cardiol 2000;53:394-412
16. Anguita M, Díaz V, Bueno G, López-Granados A, Vivancos R, Mesa D et al. Brucellar pericarditis: 2 different forms of presentation for an unusual etiology. Rev Esp Cardiol 1991;44:210-2
17 Hardy DJ, Bartholomew WR, Amsterdam D. Pathophysiology of primary meningococcal pericarditis associated with Neisseria meningitides group C. A case report and review of the literature. Diagn Microbiol Infect Dis 1986;4:259-65.
18. Sagrista-Sauleda J, Angel J, Permanyer-Miralda G, et al. Long-term follow-up of idiopathic chronic pericardial effusion. N Engl J Med 1999;341:2054-9