Proyecto de investigacion. Ensayo clinico. Eficacia de la respiracion diafragmatica en el control del dolor tras cirugia laparoscopica
Autor: C. Fernández Fernández | Publicado:  19/09/2011 | Anestesiologia y Reanimacion , Enfermeria , Cirugia General y Digestiva , Articulos , Imagenes de Cirugia General y Digestiva , Imagenes | |
Eficacia de la respiracion diafragmatica en el control del dolor tras cirugia laparoscopica .1

Proyecto de investigación. Ensayo clínico. Eficacia de la respiración diafragmática en el control del dolor tras cirugía laparoscópica

Fernández Fernández C; Benítez Negro E; Tíscar González V; San Juan Alcalde S; Castaños Paisan C; Castillo Corrales P (Enfermeras del Hospital de Basurto).

Resumen:

La técnica utilizada en intervenciones quirúrgicas por laparoscopia conlleva la introducción de un gas (habitualmente CO2), que facilita la visualización de la zona a intervenir. Como consecuencia de ello se produce el denominado neumoperitoneo. En ocasiones, puede causar, aparte de una distensión abdominal, un dolor intenso que irradia al hombro (omalgia) por afectación del nervio frénico, que produce además un alto grado de ansiedad en el paciente, llegando incluso a confundirse con afectaciones cardiacas.

Al observar la relativa frecuencia con la que nos encontrábamos con dicho problema, y considerando que la analgesia pautada y administrada no siempre resultaba suficiente ó efectiva, decidimos realizar el presente estudio con la finalidad de encontrar una solución alternativa.

Abstract:

The technique used in laparoscopic surgery, involves the introduction of a gas (CO 2 usually), which facilitates visualization of the area to intervene. As a result of this, it appears the so-called pneumoperitoneum. Sometimes it can produce, aside from bloating, excruciating pain that radiates to the shoulder (shoulder pain) due to involvement of the phrenic nerve, which also produces a high grade of anxiety in the patient, even to be confused with cardiac affectation.

Observing the relative frequency with which we meet with such a problem, and considering that the scheduled and administered analgesia was not always sufficient or effective, we decided to carry out this study in order to find an alternative solution.

DeCS: laparoscopy, diaphragmatic breathing, nursing care, shoulder pain

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO:

El objetivo principal de la cirugía mínimamente invasiva es ofrecer una técnica segura y una buena alternativa terapéutica para reducir tanto la incapacidad como las molestias postoperatorias, al tiempo que se utilizan las unidades de corta estancia y se reducen los costes hospitalarios (Cushieri, 1997).

Para llevar a cabo la cirugía laparoscópica es necesaria la conversión de una cavidad virtual en una cavidad real para la creación de un campo quirúrgico. Esto se logra mediante la creación de un neumoperitoneo (Russell 1993) a través de la aguja Veress (Casati 1997).

La creación del neumoperitoneo conlleva la introducción de un gas (habitualmente CO2), con el fin de facilitar la visualización de la zona a intervenir. El CO2 residual se difunde desde la cavidad peritoneal hacia la circulación sistémica y se elimina a través de la espiración. 

respiracion_diafragmatica_laparoscopia/neumoperitoneo_gas_CO2

La introducción de dicho gas, en ocasiones, puede causar, aparte de una distensión abdominal, un dolor intenso que irradia al hombro (omalgia), generalmente al derecho

(Freedman, 1994). La omalgia es producida por dos mecanismos; por un lado, la irritación del nervio frénico debido a la acidez peritoneal producida por el ácido carbónico que se origina de la reacción entre el CO2 y el agua, y por otro lado, se produce una tracción de los ligamentos hepáticos (coronario y triangular) debido a la expansión subdiafragmática de CO2 (Perry, 1993).

Este tipo de dolor es de difícil control y requiere de administración constante de analgésicos (Carranza, 2010). Otro inconveniente es, además, el alto grado de ansiedad que produce en el paciente, llegando incluso a poder confundirse con afectaciones cardiacas.

El dolor de hombro u omalgia es una complicación postoperatoria bastante frecuente, apareciendo en el 35%-63% de los casos (Bourget, 2004). En ocasiones, puede mantenerse, incluso, tras el alta del paciente con una duración de aproximadamente hasta 3 días, como consecuencia del Co2 residual en la cavidad abdominal (Ejercen, 2002).

Es precisamente, la alta frecuencia con la que aparece dicho dolor, lo que ha llevado a formular distintas hipótesis y a seguir diversas líneas de investigación, con el objetivo de disminuir y paliar la omalgia en el post-operatorio. Existen así, diversos trabajos actuales en los que se estudia por ejemplo, el efecto de la ventilación mecánica con un Vt bajo durante el neumoperitoneo (Hwa-Yong, 2010), o el uso de bupivacaína intraperitoneal (Maharjan, 2009), entre otros, como medidas para disminuir el dolor en el post-operatorio de intervenciones laparoscópicas.

Al observar la relativa frecuencia con la que nuestros pacientes referían omalgia, y considerando que la analgesia pautada y administrada no siempre resultaba suficiente y/ó efectiva, decidimos realizar el presente estudio con la finalidad de encontrar una solución alternativa, pudiendo así aumentar la calidad de los cuidados que ofrecemos a nuestros pacientes.

Barajamos para ello diversas posibilidades, entre ellas, higiene postural del paciente y la respiración diafragmática. Finalmente, tras consultar bibliografía, y observar los beneficios de la respiración diafragmática relacionados con el aumento de expulsión de CO2, y al ser éste el gas utilizado en dichas intervenciones, consideramos que era la alternativa más adecuada. Se consultó también, al servicio de Rehabilitación de nuestro Hospital, que dio viabilidad a esta segunda propuesta.

El diafragma, es el músculo que separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal, y que colabora en la respiración de forma importante, sobre todo en la inspiración. Posee en reposo una forma abovedada, y se vuelve casi plano al contraerse, con lo que la cavidad torácica aumenta de volumen, posibilitando la entrada de aire a los pulmones (Gomez, 2009). Está inervado por el nervio frénico procedente de la raiz IV cervical. Forma dos cúpulas con forma abovedada que se insertan en el esternón, costillas inferiores y vértebras lumbares superiores. El movimiento de este músculo es responsable del 65% de la inspiración normal.

Durante la inspiración la acción mecánica del diafragma produce un suave masajeo sobre los órganos y vísceras del abdomen y su función de émbolo sobre la parte baja de los pulmones mejora notablemente la circulación sanguínea al facilitar el intercambio de sangre venosa en los pulmones. La respiración diafragmática permite al contraerse que los pulmones liberen el gas contenido en el lóbulo inferior, por lo que al exhalar de este modo se logra vaciarlos completamente.

Los beneficios de la respiración diafragmática son numerosos y avalados por múltiples estudios actuales. Según un estudio publicado por Kulur en el 2009, “la práctica regular de respiración diafragmática mejora significativamente la variabilidad del ritmo cardíaco con un favorable pronóstico en pacientes con cardiopatía isquémica que tienen diabetes. Estos efectos parecen ser potencialmente benéficos en el tratamiento de los pacientes con DCI (Enfermedad cardiaca isquémica) y diabetes”.

La terapia respiratoria es una técnica utilizada además en nuestra práctica enfermera diaria, que nos permite disminuir la ansiedad y el dolor en muchos casos; por ejemplo, en momentos de estrés del paciente, al realizar un lavado de la sonda uretral, al retirar un drenaje, al proceder a la colocación de una sonda vesical etc.

Si además le añadimos que la respiración diafragmática contribuye a una mayor expulsión de CO2 y siendo éste el gas utilizado para formar el neumoperitoneo en las intervenciones laparoscópicas, nos pareció lógico pensar que también pudiera ayudar a controlar el dolor post-operatorio de nuestros pacientes favoreciendo la expulsión del CO2 residual. Hay que añadir además que es una técnica no invasiva, con una inmejorable relación costo-beneficio.

Con el fin de obtener datos previos, realizamos un estudio piloto con 34 pacientes en el periodo de tiempo de Mayo a Julio del 2010 en el cual obtuvimos los siguientes resultados:



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924