Enfermedad por reflujo gastroesofagico - ERGE- y Helicobacter pylori. Cirugia endoscopica .3
Justificación del estudio
La experiencia que hemos alcanzado en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, desde su fundación en 1993, con la ejecución de los procedimientos básicos laparoscópicos y a partir de 1995 con la introducción en el país de técnicas consideradas como cirugía laparoscópica de avanzada, ha permitió dirigir nuestras investigaciones a aspectos controversiales, que pueden modificar conductas habituales, favoreciendo la implementación de algoritmos de tratamiento, con relación a la elección de terapia conservadora o quirúrgica.
Determinar la validez de la hipótesis que sustentamos, se puede lograr teniendo en consideración el gran volumen de pacientes que estudiamos y la importante experiencia alcanzada en nuestro centro, realizando un estudio prospectivo que permitirá llegar a conclusiones de alta evidencia, para dar un verdadero aporte científico, en lo que respecta a la fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), de manera que podamos identificar, la posible asociación entre la presencia de infección por Helicobacter pylori y esta enfermedad, lo que podría ser tomado en cuenta para la solución terapéutica.
El soporte práctico de este trabajo se llevó a cabo por un equipo de gastroenterólogos y enfermeras especializadas, con un estricto sentido de los principios éticos y científicos. El proyecto estuvo íntimamente relacionado con las diferentes líneas de investigación del Centro, que incluye tanto el diagnóstico certero de las afecciones digestivas desde el punto de vista clínico, endoscópico y manométrico, como lo referente al desarrollo de los procederes laparoscópicos básicos y de avanzada, que incluye el adiestramiento continuado en técnicas complejas, lo que permite incrementar el conocimiento de nuestros especialistas, con el enfoque multidisciplinario, interdisciplinario y transdisciplinario que se lleva a cabo en la institución, con el objetivo de elevar el nivel científico-técnico del personal y su competencia profesional e investigativa.
La infección por helicobacter pylori está considerada como condición o agente causal de lesiones en el organismo humano, capaz de evolucionar incluso al cáncer en el tracto digestivo superior y existen criterios contradictorios con relación al manejo de esta infección en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
MARCO TEÓRICO.
La acidez y la pirosis son síntomas comunes que afectan entre el 21y el 44% de la población adulta. La Esofagitis o enfermedad esofágica por reflujo, sin embargo, es menos común y afecta solamente alrededor del 2% de los adultos (58).
La enfermedad esofágica por reflujo es un trastorno común caracterizado por la exposición anormal de la mucosa esofágica al contenido gástrico ácido. Esto puede causar síntomas, daño de la mucosa o ambos fenómenos simultáneamente, con una severidad variable.
La necesidad de esclarecer los conceptos y el marco teórico práctico de la enfermedad, ha determinado que se elaboren consensos internacionales, donde los expertos tratan de llegar a opiniones unánimes sobre la enfermedad, en aras de su mejor manejo. Hasta ahora, el consenso global de mayor aceptación y que define la enfermedad, es el Consenso de Montreal del año 2006, desarrollado por un Grupo Internacional de expertos y que ofrece un arma útil en la práctica clínica, permitiendo un mejor diagnóstico y abordaje terapéutico de la Enfermedad por reflujo gastroesofágico. El Consenso global, basado en la evidencia, esclarece diferencias en la terminología, prevalencia y manifestaciones en diferentes países, lo que simplifica el manejo, las investigaciones y establece estudios para la generalización, asistencia a pacientes, médicos y a agencias regulatorias.
La clasificación del Consenso de Montreal, desde el punto de vista sintomático, contempla dos grupos (Fig.1): el primero de ellos se refiere a los Síndromes esofágicos, que incluye los Síndromes sintomáticos (Síndrome típico de reflujo y Síndrome de dolor torácico) y los Síndromes con daño esofágico (que engloba la Esofagitis por reflujo, la estenosis péptica, el Esófago de Barrett y el adenocarcinoma). En el segundo grupo se encuentran los Síndromes extraesofágicos, subdivididos en Asociaciones establecidas (Síndrome tos-Reflujo, Síndrome Laringitis-Reflujo, Síndrome Asma-Reflujo y Síndrome Erosiones dentales-Reflujo) y Asociaciones propuestas (Faringitis, Sinusitis, Fibrosis pulmonar idiopática y Otitis recurrente media). (59)
Figura 1. Síndromes que constituyen la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) según consenso de Montreal del 2006.
Las manifestaciones clínicas de la Enfermedad por reflujo gastroesofágico son muy diversas, tanto por las características del cuadro clínico (síntomas, lesiones y complicaciones), como por la forma de presentación (típica, atípica). Cursa con síntomas en la mayoría de los pacientes, pero no en todos; es decir, existe una forma asintomática en la que hay lesiones esofágicas e incluso puede aparecer con una complicación, cuyo paradigma es el Esófago de Barrett. Se estima que en menos de la mitad de los pacientes con Enfermedad por reflujo, la mucosa esofágica muestra cambios inflamatorios (esofagitis) visibles con la endoscopia, en un amplio espectro que se extiende desde lesiones de esofagitis leves hasta ulceración, estenosis y metaplasia (esófago de Barrett). La relación entre la presencia e intensidad de la sintomatología y la existencia de lesiones esofágicas es muy imperfecta. Por otra parte, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) puede manifestarse de forma atípica (manifestaciones supra o extraesofágicas), presentándose con un síndrome clínico que por sus características no parece tener origen en el esófago (laringitis, faringitis, asma, etc.).
La Enfermedad por reflujo se sospecha ante un síndrome clínico compatible. Pirosis y regurgitación son los síntomas capitales (síntomas típicos), aunque inespecíficos. Disfagia y odinofagia son síntomas de alarma que sugieren estenosis péptica o esofagitis grave, al tiempo que obligan a descartar lesiones malignas del esófago. La sospecha diagnóstica es más difícil cuando se manifiesta de manera atípica. El diagnóstico de Enfermedad por reflujo gastroesofágico es formal cuando existen datos objetivos de la enfermedad; son la esofagitis (en ausencia de otras causas de ésta) y/o la evidencia de reflujo gastroesofágico patológico, lo que convierte a la endoscopia y a la pHmetría esofágica, en las mejores pruebas diagnósticas cuando resultan positivas; en cambio, su negatividad no excluye el diagnóstico de la enfermedad. También es aceptable el diagnóstico de Enfermedad por reflujo gastroesofágico ante un síndrome clínico típico (pirosis, regurgitación) que remite con el tratamiento antisecretor (60).
PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE).
Las teorías sobre la patogenia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) han evolucionado históricamente desde aquellas que lo relacionaban con factores puramente anatómicos, como la hernia de hiato, hasta las teorías más recientes que señalan la disfunción del esfínter esofágico inferior (EEI) como la causa fundamental del reflujo patológico.
Actualmente el conocimiento más exhaustivo de la fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), derivado de la introducción de los estudios funcionales (manometría esofágica y pHmetría), permite afirmar que su patogenia es multifactorial, aceptándose que la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) sería el resultado del desequilibrio entre factores defensivos y factores agresivos al nivel de la mucosa esofágica (45).
Así, la barrera anti-reflujo con sus diferentes componentes, el aclaramiento esofágico que permite la normalización del pH intraesofágico merced al peristaltismo primario y la resistencia de la mucosa esofágica actuarían como factores defensivos, mientras el ácido refluido desde el estómago y, en menor medida, la pepsina y las sales biliares actuarían como factores agresivos y mediadores principales de la lesión tisular (6).
La ruptura del equilibrio entre factores defensivos y factores agresivos se produciría fundamentalmente por la disfunción de la barrera anti-reflujo y en menor medida por el compromiso del aclaramiento esofágico.
El paso del contenido ácido y de la pepsina del estómago al esófago es el factor clave en el desarrollo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). En condiciones normales la barrera anti-reflujo limita este paso y su disfunción lo facilita. El contacto del material refluido desde el estómago con la mucosa esofágica ocasiona los síntomas y las lesiones histopatológicas características de esta enfermedad (60).
Principales mecanismos responsables de la disfunción de la barrera anti-reflujo (55).
Hipotonía del esfínter esofágico inferior (EEI)
En personas sanas el esfínter esofágico inferior (EEI) presenta un tono basal muestran variaciones a lo largo del día y son modificables en función de incrementos puntuales de la presión intra-abdominal, de la ingesta de determinados alimentos y de la toma de fármacos, fundamentalmente.