Enfermedad por reflujo gastroesofagico y Helicobacter pylori en pacientes atendidos en el centro de cirugia endoscopica
Autor: Dr. Rolando Martínez López | Publicado:  30/09/2011 | Cirugia General y Digestiva , Gastroenterologia , Articulos | |
Enfermedad por reflujo gastroesofagico - ERGE- y Helicobacter pylori. Cirugia endoscopica .4

La hipotonía esfinteriana que desencadena reflujo patológico puede ser:

• Severa: En este grupo existiría una buena correlación entre la presión del esfínter esofágico inferior (EEI) y la severidad de la esofagitis.
• Hipotonía moderada, con valores presivos basales ligeramente superiores produce reflujo por estrés ante aumentos transitorios de la presión intra-abdominal, coincidentes con descensos de la presión esfinteriana bajo el influjo de fármacos, tabaco o de algunos alimentos.

 Relajaciones transitorias inadecuadas del esfínter esofágico inferior (EEI)

Son descensos bruscos y de gran duración (>10 s) de la presión esfinteriana, descensos no relacionados con la deglución y que por lo tanto no se acompañan, en el registro de manometría, de una secuencia peristáltica. El aumento de la frecuencia y/o de la duración de estas relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (RTEEI) serían responsables del 60-90% de los episodios de reflujo patológico y conllevarían habitualmente una enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) leve.

 Hernia de hiato

La hernia de hiato (HH), definida como desplazamiento de la unión esófago-gástrica por encima del hiato esofágico del diafragma y que incluye una porción mayor o menor del estómago, ha sido implicada en la patogenia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Su importancia relativa ha variado con el tiempo, pasando de ser el factor patogénico casi único en épocas anteriores a la introducción de los estudios funcionales del tubo digestivo, a permanecer en el olvido cuando la manometría esofágica permitió conocer la importancia de la hipotonía del esfínter esofágico inferior (EEI) en el reflujo patológico. Más recientemente, la hernia hiatal ha vuelto a recobrar relevancia en la patogenia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

La hernia de hiato (HH) favorece el desarrollo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) a través de los siguientes mecanismos:

• Pérdida del soporte extrínseco del diafragma crural sobre el esfínter esofágico inferior (EEI).
• Interacción con un esfínter esofágico inferior (EEI) hipotónico, intensificando el grado de incompetencia de la barrera anti-reflujo y aumentando la frecuencia de relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (RTEEI).
• Dificultando el aclaramiento esofágico mediante el desarrollo del fenómeno del re-reflujo, por el cual, el contenido ácido retenido en la hernia tras un episodio de reflujo volvería nuevamente al esófago tras una relajación transitoria del esfínter esofágico inferior (EEI).

Finalmente, la disfunción del aclaramiento esofágico, relacionada fundamentalmente con trastornos del peristaltismo esofágico y, en menor medida, con la reducción de la secreción salivar y el fenómeno de re-reflujo que condiciona la hernia de hiato cuando está presente, puede contribuir al desarrollo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Además, no podemos dejar de mencionar el papel que la sensibilidad visceral esofágica, aumentada en determinados individuos, juega en la aparición de síntomas de reflujo, incluso en pacientes con tiempo de exposición al ácido normal.

Desde el punto de vista primario, la Enfermedad por reflujo es un trastorno asociado con la incompetencia del esfínter esofágico inferior. El espectro de alteraciones del esfínter esofágico bajo se extiende desde una relajación transitoria inapropiada, hasta una presión basal baja persistente (61) (62). La acidez en el esófago es el factor clave en la patogénesis y se ha reportado que la secreción ácida gástrica es igual en pacientes con Esofagitis por reflujo que en los controles (63). De cualquier manera, los pacientes con una secreción ácida muy elevada se encuentran en riesgo de desarrollar Esofagitis por reflujo (64), y la hipersecreción ácida gástrica se ha encontrado en pacientes con enfermedad esofágica por reflujo refractaria (65).

La complicaciones más importantes de la enfermedad esofágica por reflujo son la Esofagitis erosiva, la estenosis esofágica y el esófago de Barrett, todas ellas son el resultado del daño infligido por el jugo gástrico a la mucosa esofágica (66) (67).

El esófago de Barrett se define como la presencia de epitelio especializado columnar metaplasia de tejido gástrico o intestinal por encima de la unión gastroesofágica. Para confirmar este diagnóstico es preciso realizar una biopsia del tejido sospechoso para su estudio histológico (68). El desarrollo de esófago de Barrett es una de las más graves complicaciones de la enfermedad esofágica por reflujo, debido a la predisposición que conlleva al desarrollo de un adenocarcinoma. Según las evidencias más recientes, el adenocarcinoma en el esófago de Barrett solamente ocurre cuando previamente se producen cambios displásicos (68) (69) (70).

Múltiples clasificaciones de la Enfermedad por reflujo gastroesofágica basadas en criterios endoscópicos existen, la de Los Ángeles es la más aplicada hoy día (48). En síntesis, todas estratifican la gravedad en función de que no exista esofagitis evidente desde el punto de vista endoscópico (enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) no erosiva), la esofagitis sea leve (erosiones en la porción distal poco extensas), moderada (erosiones más extensas en sentido longitudinal y/o circunferencial) y grave (presencia de complicaciones).

No obstante, esta categorización no tiene gran valor para decidir el tratamiento inicial, ya que la ausencia de esofagitis no se corresponde con que los síntomas sean más leves o se alivien con más facilidad.

De hecho, la Enfermedad por reflujo no erosiva debe ser tratada inicialmente igual que la que muestra esofagitis. La presencia de esófago de Barrett, coexista o no esofagitis, es un elemento diferencial que categoriza a los pacientes por la necesidad de seguimiento endoscópico con biopsias seriadas, dado el riesgo de malignización (71) (72).

La existencia de estenosis esofágica de aspecto péptico se considera como una complicación de la Enfermedad por reflujo gastroesofágica. De igual forma, la existencia de un Esófago de Barrett se asocia fuertemente con el reflujo, y estos pacientes, en su mayoría asintomáticos, tienen un importante factor de riesgo para el desarrollo de un adenocarcinoma, como se ha mencionado. El diagnóstico y tratamiento de la enfermedad cobra para ellos especial importancia, ya que se evita la progresión del daño histológico y se permite la posterior recuperación de la mucosa por técnicas endoscópicas (73). Cuando en la endoscopia no se comprueba daño de la mucosa distal del esófago, en paciente con síntomas de reflujo gastroesofágico, no podemos conceptuarlo como tal a no ser que se realice una pHmetría con resultados anormales.

El estudio anatomopatológico de la mucosa del esófago es vital en los casos sintomáticos, donde se observe endoscópicamente una Esofagitis distal grado A, ya que los cambios en la endoscopia no son tan definitivos como en los demás grados y se prestan a interpretación personal del endoscopista. También en los demás grados la corroboración del diagnóstico endoscópico con la histología, sobre todo en el Esófago de Barrett, es un elemento clave en la evaluación de extensión del daño y descarta la existencia de displasia o un proceso anarcoproliferativo, lo que cambia la conducta ante la enfermedad (67) (74).

A partir de 1997 comenzaron a difundirse reportes sobre la aparición o el empeoramiento de enfermedad esofágica por reflujo, en pacientes en los que se había erradicado el Helicobacter pylori, producto del tratamiento de una úlcera duodenal (75).

Inicialmente, no existían datos claros que revelaran que los pacientes con reflujo o enfermedad por reflujo, estaban más frecuentemente infectados por Helicobacter pylori, que los controles tanto en adultos como en niños (76).

Un estudio realizado en Japón, encontró una incidencia significativamente baja de infección por Helicobacter, en pacientes con esofagitis por reflujo con respecto a los controles (77). Este hallazgo fue apoyado por otros estudios (78). Estos datos, sugieren la hipótesis de que la infección por Helicobacter pylori puede proteger contra la enfermedad esofágica por reflujo, y lo que es más importante, contra el adenocarcinoma de la unión gastroesofágica. Desde ese momento los cánceres de esta zona fueron reconocidos como una posible complicación de la enfermedad esofágica por reflujo (79) (80) (81).

Hubo reportes iniciales que señalaron que la esofagitis por reflujo podía desarrollarse en sujetos sanos y en pacientes con úlcera duodenal después de un tratamiento exitoso de erradicación de la infección por Helicobacter pylori (82) (83). Como la enfermedad esofágica por reflujo es un trastorno común, estos hallazgos llevados a cabo en estudios a pequeña escala podían ser fruto de coincidencias fortuitas en los grupos de pacientes estudiados. No obstante, no transcurrió mucho tiempo sin que se conocieran los resultados de un estudio controlado más amplio, que puso en evidencia que alrededor de una cuarta parte de los pacientes con úlcera duodenal en los que se erradicó la infección por Helicobacter pylori desarrollaron una enfermedad esofágica por reflujo, documentada endoscópicamente, en un intervalo de tres años de seguimiento después de la curación. En estos pacientes la frecuencia de enfermedad esofágica por reflujo fue el doble de la observada en los pacientes que permanecían infectados (84). Estos hallazgos intrigaron a muchos investigadores (85), lo que condujo a la realización de gran número de estudios con resultados discordantes.

La prevalencia tanto de infección por Helicobacter pylori como de enfermedad esofágica por reflujo se incrementa con la edad. Se dispone de estudios epidemiológicos que muestran que los pacientes con enfermedad esofágica por reflujo tienen similares tasas de incidencia de infección por Helicobacter pylori que los controles, incluso, hay estudios que señalan que una alta proporción de pacientes con esófago de Barrett están infectados por Helicobacter pylori (86). En otros se afirma categóricamente que la erradicación de la infección por Helicobacter pylori no exacerba los síntomas derivados del reflujo en la enfermedad esofágica por reflujo (87).


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