MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN LOS SARM

Si bien es importante tener completo dominio de las manifestaciones clínicas de una infección por estafilococo aureus, es también necesario tener presente el gen epidemiológico en la población y así evitar posibles resistencias y temidas complicaciones.

Desde el punto de vista clínico, las infecciones por SARM no difieren de las producidas por S. aureus sensible a la meticilina y, por tanto, las cepas resistentes tienen la misma capacidad patogénica para colonizar y causar infección. (14)

Las infecciones más comunes son las que afectan al tejido cutáneo y subcutáneo (lesiones supuradas o abscesificadas), las infecciones de herida quirúrgica, bacteriemia, neumonía, osteomielitis, artritis e infección asociada al catéter intravascular o sondaje urinario. (14,15) Entre las complicaciones potencialmente graves de la bacteriemia estafilocócica están el shock séptico, las infecciones metastásicas graves, la endocarditis aguda, miocarditis, pericarditis, meningitis, artritis, osteomielitis, neumonía y abscesos. (14)

El índice de mortalidad por S. aureus, el cual no ha cambiado en los últimos 15 años, está entre el 11 y el 43 %. Factores asociados al incremento de la mortalidad incluyen: pacientes mayores de 50 años, la no supresión del foco de infección, y antecedentes de serias enfermedades del sistema cardiovascular, neurológico y respiratorio. Bacteriemia causada por SARM no está asociada a un aumento de la mortalidad. (16)

Estudios realizados han demostrado que la presencia de SARM no predispone a un riesgo adicional de reamputación ni a un incremento de las complicaciones postoperatorias. Hay que realizar la vigilancia de la herida, el desbridamiento quirúrgico y la antibioticoterapia racional en todos los pacientes amputados, con independencia de la flora bacteriana aislada. (17)

La multirresistencia en SARM es también un factor clave de trascendencia clínico-terapéutica y sobre los costes sanitarios, por la necesidad de tratamientos antibióticos parenterales que prolongan la estancia media de los pacientes afectados. Además, el uso masivo y selectivo de glucopéptidos, puede llegar a desencadenar, por presión selectiva, la resistencia a este tipo de compuestos, con imprevisibles consecuencias. (14)

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Siempre que el médico se enfrenta a una infección bacteriana es preciso que tenga en cuenta no sólo el tratamiento antimicrobiano de elección sino las posibles alternativas a usar, ya que, por citar un ejemplo, es muy frecuente la existencia de alergias medicamentosas referidas por los pacientes y la no disponibilidad y/o elevado costo del antibiótico a prescribir.

BETALACTÁMICOS: La resistencia a meticilina implica también pérdida de sensibilidad a este grupo de antimicrobianos, por lo que no tienen cabida en el tratamiento del SARM, no obstante a esto, se están desarrollando nuevas cefalosporinas (BAL-9141 y S-3578) que, en estudios de experimentación animal, han demostrado una mejor actividad bactericida que la vancomicina, planteándose incluso su uso en terapias de combinación. Existen además nuevos carbapenémicos (CP-5609 y CS-023), con una afinidad aumentada para las PBP2, que ya han demostrado resultados positivos en las primeras fases de investigación. Por otro lado, en algunos estudios se ha observado que la asociación de vancomicina y cloxacilina o imipenem puede ser sinérgica. (10)

AMINOGLUCÓSIDOS: No son fármacos antiestafilocócicos de primera elección, y sólo se usarán en combinación con glicopéptidos, por su posible efecto sinérgico, siempre que las cepas de SARM sean sensibles a ellos. Este efecto también se observa cuando se combinan penicilinas semisintéticas (nafcilina, oxacilina) con gentamicina, aunque no se demuestra actividad clínica. Hay que recordar que su toxicidad renal se acumula a la de la vancomicina. (10)

GLUCOPÉPTIDOS: Constituyen aún el tratamiento de referencia para las infecciones causadas por SARM. Son fármacos con actividad bactericida lenta, tiempo-dependiente, que inhiben la síntesis del peptidoglicano y, además pueden alterar la síntesis de RNA. No se absorben por vía oral, y su vía de administración es exclusivamente endovenosa, salvo en el caso de la teicoplanina con la que también es posible la vía intramuscular. La vida media de la vancomicina es de 4-8 horas, y mayor de 70 horas la de la teicoplanina. El síndrome del hombre rojo, relacionado con una infusión rápida (en una hora o menos) y la nefrotoxicidad son las complicaciones más frecuentes de estos fármacos. En la práctica clínica la respuesta de las infecciones graves por SARM a los glicopéptidos es impredecible, y puede fallar en casi la mitad de los casos, relacionándose fundamentalmente con las dificultades de penetración tisular ya comentadas. Por ello, para mejorar su eficacia se plantea la combinación con otros antimicrobianos. Ya se han citado betalactámicos y aminoglucósidos, pero también se ha observado sinergia con rifampicina, fosfomicina y cotrimoxazol, siempre que las cepas sean sensibles. (10)

CETÓLIDOS: Telithromycin, Derivados semisintéticos de macrólidos de 14 átomos (eritromicina A) con un grupo ceto en posición 3 remplazando a la cladinona. Inhibe la síntesis proteica a nivel ribosomal, específicamente bloqueando la elongación proteica por inhibición de la peptidil-transferasa. Son utilizados por vía oral con buena biodisponibilidad. (13) La telitromicina fue aprobada recientemente por la FDA para su uso en la neumonía de la comunidad, en la enfermedad obstructiva crónica y en la sinusitis. También son efectivos contra los gérmenes intracelulares (clamhydias, legionellas y micoplasmas). (18)

OXAZOLIDINONAS: Linezolid (Zyvox). Consiste en impedir la síntesis proteica a través de la inhibición de la formación del 70s, complejo de iniciación (inhibe la iniciación de la síntesis), sin resistencia cruzada con los otros antibióticos que actúan a ese nivel. El linezolid, que ha sido el más estudiado y utilizado, tiene una excelente biodisponibilidad oral y parenteral, con una vida media de 5 h. Tiene efecto postantibiótico de 3 a 4 h, frente a estafilococos y estreptococos. (18) Desde el punto de vista clínico, su mejor eficacia es hasta ahora en el tratamiento de infecciones de piel y partes blandas, y de neumonías. Por otra parte, también puede ser útil como tratamiento de rescate en infecciones del sistema nervioso central causadas por cocos grampositivos (incluidos SARM y enterococo resistente a vancomicina), en las que habían fracasado los glicopéptidos. Sin embargo, aunque puede ser una buena opción en la endocarditis y en las infecciones del inmunodeprimido, aún se requiere más experiencia. Por el contrario, es una alternativa adecuada a los glicopéptidos como terapia secuencial por vía oral. (10)

ESTREPTOGRAMINAS: Quinupristina-Dalfopristina: Esta asociación antibiótica, en proporción 30:70, que pertenece a la familia de macrólidos-lincosamidas-estreptograminas, inhibe de forma irreversible la síntesis de proteínas al actuar en la subunidad 50S del ribosoma. Su acción es bactericida, aunque cada uno de sus componentes por separado se comporta como bacteriostático. Su vía de administración es exclusivamente endovenosa. Alcanzan concentraciones elevadas en el citoplasma celular, pero no difunden al LCR. Dentro de su espectro de acción se incluyen tanto SARM como GISA, aunque puede comportarse como bacteriostático frente a algunas cepas de SARM. Desde el punto de vista clínico su uso se reserva para aquellas neumonías nosocomiales o infecciones complicadas de piel y tejidos blandos causadas por SARM, que no puedan recibir glicopéptidos o linezolid. De todas formas, hay que destacar su efecto sinérgico con vancomicina, que resultó de utilidad para el tratamiento de endocarditis por SARM refractaria a la monoterapia con glicopéptidos. (10) La aparición de resistencia frente a este compuesto es rara, aunque se ha descrito disminución de la afinidad de la quinupristina por el locus ribosómico, donde inhibe la síntesis proteica. Algunos estudios han culpado al elevado uso de la virginiamicina (otro fármaco de la misma familia) en la alimentación avícola como responsable de la naciente resistencia a este compuesto. Por su potente efecto sobre los cocos grampositivos (específicamente los multirresistentes) la FDA lo aprobó en 1999. (19)