Caso Clinico. Angina Hemodinamica secundaria a deshidratacion. A proposito de un caso clinico en la urgencia
Autor: Dr. Luis A. Chirinos Hoyos | Publicado:  17/10/2011 | Cardiologia , Medicina Interna , Medicina de Urgencias , Articulos , Casos Clinicos de Medicina de Urgencias , Casos Clinicos de Cardiologia , Casos Clinicos de Medicina Interna , Casos Clinicos | |
Caso Clinico. Angina Hemodinamica secundaria a deshidratacion. Urgencias .1

Caso Clínico. Angina Hemodinámica secundaria a deshidratación. A propósito de un caso clínico en la urgencia

Autor. Dr. Luis Ángel Chirinos Hoyos. Médico urgencias Hospital Madrid- Torrelodones.

Historia clínica.

Motivo consulta: Dolor de pecho.
Antecedentes personales:

- No hábitos tóxicos.
- Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): No hipertensión arterial (HTA). No diabetes mellitus (DM). Dislipemia. No antecedentes familiares.
- Poliposis colónica con varias colonoscopias (7) con polipectomías.
- No otros antecedentes médicos de interés.
- Intervenciones quirúrgicas: Hemorroidectomía; Cirugía de hombro (tendón supraespinoso); Dedo en martillo; Espolón calcáneo.

Enfermedad actual:

Paciente de 60 años, que presenta en su domicilio, durante la preparación para colonoscopia, cuadro de deposiciones líquidas abundantes, con episodio de mareo, ortostatismo, sudoración fría, palpitaciones y dolor opresivo, retro-esternal, irradiado a región interescapular. Tras la realización del procedimiento e infusión de 2000 cc de cristaloides, la paciente mejora, pero persiste la molestia precordial, por lo que acude a Urgencias.

A su ingreso se encuentra hemodinámicamente estable (tensión arterial 125 / 65 mmHg), frecuencia cardiaca (FC) 85 latidos por minuto (regular), eupneica con buen intercambio gaseoso.

En el electrocardiograma (EKG) se evidencia ritmo sinusal, con imagen de hemibloqueo anterior de rama izquierda (HARI), sin signos de isquemia aguda en el momento actual.

Se solicitan pruebas complementarias, con enzimas de daño miocárdico discretamente elevados (CPK 282, CPK-MB 42; Troponina T 0.67). Ingresa en UCI para monitorización y tratamiento.

Exploración física:

Constantes: tensión arterial 110 / 65 mmHg; frecuencia cardiaca (FC) 80 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 12 respiraciones por minuto (rpm).

Saturación de oxígeno (SatO2) 98% con gases normales.
Bien perfundida, normohidratada, normocoloreada. Buen relleno capilar. Buena perfusión distal. Eupneica, sin sensación de disnea. Afebril, no signos de sepsis actual. Ligera molestia precordial, que actualmente refiere que aumenta con movimientos respiratorios. Consciente, orientada, colaboradora.

Cabeza y cuello: no ingurgitación yugular. Carótidas rítmicas y simétricas. No bocio.
Auscultación cardiaca (AC): Rítmica a 80 latidos por minuto (lpm), soplo sistólico irradiado a punta cardiaca.
Auscultación pulmonar (AP): murmullo vesicular conservado (MVC) sin ruidos patológicos sobreañadidos.
Abdomen: Blando y depresible. No peritonismo. No masas ni organomegalias. Ruidos hidroaéreos (RHA) presentes.
Miembros inferiores: No edemas. No signos de trombosis venosa profunda (TVP). Pulsos presentes.
Exploración neurológica: pares craneales normales. No focalidad sensitivo - motora.

Analítica al ingreso:

Hemograma: hemoglobina (Hb) 14.9; hematocrito (Htco) 41.2%; Leucocitos 9630 (Neutrófilos: 80%); Plaquetas 210000.
Bioquímica: Cr 0.8; K 3.81; CPK 282; CPK 42.7; Troponina T 0.67.
Electrocardiograma (EKG): ritmo sinusal (RS). PR normal. QRS/QT normal. Hemibloqueo anterior de rama izquierda (HARI). QS en V1-V2. No alteraciones ST - T sugestivas de isquemia y/o sobrecarga de cavidades.

Rx tórax: índice cardiotorácico (ICT) normal. Estructuras pleuromediastínicas normales. No infiltrados consolidativos ni signos de sobrecarga hídrica.

Analítica al alta:

Hemograma: hemoglobina (Hb) 13.4; hematocrito (Htco) 37.7%; Leucocitos 7130 (N 66%); Plaquetas 191000.
Coagulación: actividad de protrombina (AP) 95.99%; tiempo de protrombina (TP) 11.36; INR 1.03; TTPa 29.22´´.

Bioquímica: Glucosa 129; Cr 0.73; U 29; Na 140; K 3.68; Ca++ 4.69; P 1.84; Mg 1.96; CPK 175; CPK-MB 28.6; Troponina T 0.35. / CPK-MB 21.8; TnT 0.17.

Evolución:

A su ingreso se inicia monitorización no invasiva, oxigenoterapia de bajo flujo, sueroterapia, antiagregación con ácido acetilsalicílico (AAS), tratamiento antianginoso con B-bloqueantes, hipolipemiantes, anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HPBPM) y el resto de medidas habituales. Buena evolución en las primeras horas de ingreso en UCI, sin nuevos episodios de dolor precordial (¿angina hemodinámica?), sin eventos arritmogénicos, ni clínica de insuficiencia cardiaca (ICC), sin cambios electrocardiográficos, con MDM discretamente elevados (sin curva enzimática significativa) en descenso. Solicito Ecocardiograma transtorácico e interconsulta a Cardiología. Actualmente la paciente se encuentra clínicamente estable, eupneica con buen intercambio gaseoso, sin nuevos episodios anginosos, tolerando ingesta oral. Valorada por Cardiología, realizan ecocardiograma transtorácico (ETT) que no evidencia alteraciones. Troponina T (TnT) en descenso. Solicito traslado a planta para continuar estudio y tratamiento.

Juicio clínico:

Síndrome coronario agudo sin elevación de ST.
Angina Hemodinámica Secundaria a deshidratación.

Tratamiento:
AAS 100 mg c/24 hrs.
Enoxaparina 60 mg c/12 horas vía subcutánea (SC).
Atenolol 12,5 mg c/12 horas vía oral (VO).

Comentario:

Como ya se ha mencionado, la angina es un concepto clínico y su diagnóstico se basa fundamentalmente en el interrogatorio del dolor. Cuando las características de éste sugieren su origen coronario, es necesario establecer el tipo de angina y, en consecuencia, la urgencia del tratamiento, así como las exploraciones indicadas para confirmar el diagnóstico.

Las características que definen el dolor coronario son: el tipo, la localización, la irradiación, la duración, los factores desencadenantes y las circunstancias que lo alivian. En su forma habitual, los pacientes describen el dolor anginoso como una opresión, un peso o una sensación urente, localizado en la región retroesternal o en toda la cara anterior del tórax e irradiado hacia los brazos, el cuello o la mandíbula. Las excepciones a esta descripción son numerosas; en ocasiones se trata de una molestia indefinida que dificulta la respiración o bien se localiza exclusivamente en el cuello, la mandíbula, los brazos o incluso en las muñecas. Los episodios de angina suelen iniciarse de forma gradual, alcanzan pronto su máxima intensidad y desaparecen también de forma paulatina en 1-10 minutos. En la angina de esfuerzo clásica, los síntomas presentan una clara relación con el ejercicio, en especial si éste se realiza tras las comidas o en un ambiente frío; las emociones pueden asimismo desencadenar la crisis. El cese de la actividad que provocó el dolor, el reposo o la administración de nitroglicerina sublingual determinan rápidamente su desaparición, excepto en algunas formas de angina (prolongada) en las que puede durar más de 30 minutos. Un dolor de menos de 30 segundos de duración o continuo durante todo el día rara vez es de origen coronario.

La frecuencia con que la angina se presenta de forma atípica y el gran número de enfermedades que se manifiestan por dolor torácico exigen un diagnóstico diferencial cuidadoso y, a menudo, difícil. Los dolores punzantes, fugaces y localizados en el precordio suelen ser de origen psíquico. El dolor de la disección aórtica, del neumotórax y, en general, de los procesos que cursan con rotura o laceración de los tejidos comienza de forma brusca y su intensidad es máxima desde el principio.

Las circunstancias y los síntomas que acompañan al dolor son muy útiles en el diagnóstico diferencial. La relación con la ingesta de alimentos o la mejoría con alcalinos orientarán hacia un problema digestivo; los cambios de intensidad con los movimientos de los miembros superiores o el cuello y con la respiración o la posición corporal sugieren una radiculitis cervical o una pericarditis, respectivamente. Por el contrario, el dolor anginoso suele acompañarse de una sensación de angustia y gravedad y, en ocasiones, de sudación y palpitaciones. La disnea durante el dolor no es frecuente, pero su aparición indica una afección coronaria grave y es un signo de mal pronóstico. La presencia de un dolor localizado en la parte superior del tronco durante el ejercicio obliga a pensar en la enfermedad coronaria como causa de aquél.



Categorías
Buscar publicaciones:



 Búsqueda Avanzada



Siga diariamente todas las novedades de PortalesMedicos.com en


  Revista Electrónica de PortalesMedicos.com

Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924